應(yīng)用根周外科手術(shù)方法治療多個前牙根尖周病

章曉星　范榮海

摘 要 目的：評價根周外科手術(shù)治療多個前牙根周病的效果。方法：收集多個前牙根尖周病變患者10例，常規(guī)根周手術(shù)后隨訪，隨訪期限為完成治療后的12個月，對患牙作臨床與X線片評估，判斷治療效果。結(jié)果：術(shù)后1個月牙齦及上皮附著基本恢復(fù)正常。術(shù)后3～12個月復(fù)查X線片顯示根周骨與周圍正常骨已無明顯區(qū)別，表明已有完全骨再生。結(jié)論：根周外科手術(shù)治療多個前牙根周病的效果可靠，社區(qū)醫(yī)院口腔科也可開展。

關(guān)鍵詞 前牙根周疾病 根周外科手術(shù)

中圖分類號：R782.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）10-0030-03

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of periradicular surgery in the treatment of anterior teeth periradicular diseases. Methods： Ten patients were selected for the study. After the periradicular surgery， all patients were followed up for 12 months and assessed for their treatment effects both clinically and radiographically. Results： The gingiva and epithelial attachment of these teeth returned to normal one month later after operation. Radiographically checking in the following up period of 3–12 months revealed that the periradicular bone became indistinguishable from the surrounding normal bone， which indicated the completion of bone regeneration. Conclusion： The periradicular surgery is an effective method in the treatment of anterior teeth periradicular diseases which can be performed in the department of stomatology of the community health service center.

KEY WORDS anterior teeth periradicular disease； periradicular surgery

根周外科為牙體牙髓外科之分支，包含以前的根尖周外科，指用手術(shù)方法治療牙根及牙根周周圍組織疾病[1]。根周外科手術(shù)常用于治療根管治療無法到位或不能治愈的牙根及根周疾病，旨在清除病灶，杜絕根管與根周組織之交通，促進(jìn)愈合[2-3]。近年來，由于新方法與新技術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用，根周外科的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)設(shè)備日趨現(xiàn)代化，手術(shù)也更精細(xì)與準(zhǔn)確，創(chuàng)傷更小，根周疾病的治愈率得以不斷提高。前牙根周外科手術(shù)所需器械簡單、耗時少、費(fèi)用低，只要患者身體狀況允許，社區(qū)醫(yī)療中心的口腔科完全可以開展此類手術(shù)。本文就我中心口腔科近十年積累的典型病例作一報道并就相關(guān)問題進(jìn)行討論。

資料與方法

臨床資料

收集2002年1月至2012年12月我中心診治的前牙根周外科手術(shù)患者10例，其中男性8例，女性2例，年齡25～73歲，平均46歲。所選病例均為反復(fù)牙齦腫痛流膿、經(jīng)根管治療無效或已無法再做根管治療者，有根尖囊腫、根尖膿腫、根尖內(nèi)外器械分離、外傷根尖折斷等情況。患者均排除了常規(guī)手術(shù)禁忌證，沒有局麻藥過敏史。

手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)消毒，上頜牙以上牙槽前神經(jīng)阻滯加局部浸潤麻醉，下頜牙以下牙槽神經(jīng)阻滯加局部浸潤麻醉。選擇矩形瓣，分別于患牙前后鄰牙近中軸角做二垂直切口加齦溝底切口，切口直達(dá)骨膜，完整翻開全厚黏骨膜瓣，暴露骨病損區(qū)。去骨、徹底刮除肉芽或囊壁組織及死骨，充分暴露牙根，依具體情況截根2～3 mm，使根尖斷端成450～600斜面，制備根面洞型，洞深2～3 mm，即時倒充。徹底清洗骨創(chuàng)，待血液充盈后復(fù)瓣縫合，擠出多余血液后上牙周塞治劑。

結(jié)果

由于10例患者均有多個牙根周疾病，所以均采用矩形全厚黏骨膜瓣翻瓣術(shù)。術(shù)后1周拆線時牙齦仍有紅腫，竇道口尚未痊愈。 2周后牙齦與上皮附著愈合良好，已看不出牙齦切口與竇道痕跡。1個月后牙齦色、形、質(zhì)恢復(fù)至正常，無牙周袋，無牙松動。術(shù)后3個月X線片復(fù)查顯示根尖倒充嚴(yán)密，根周牙槽骨愈合良好，與周圍正常骨已無明顯區(qū)別。術(shù)后12個月患牙功能恢復(fù)、感覺良好。 10例患者均獲滿意療效。

典型病例

患者1，男性，42歲，下前牙齦反復(fù)腫痛流膿2年余，患者3年前曾在其他醫(yī)院行下前牙根管治療，平時體健，無藥敏史。檢查見31、41、42切端磨損1～2 mm，牙本質(zhì)外露，31、42切端有樹脂樣充填物。叩痛不明顯，松動1～2度，牙石多，牙周袋2～3 mm，牙齦暗紅，觸診有出血。下唇系帶兩側(cè)均腫，有竇道，擠壓有膿流出。41電活力測試無反應(yīng)。X線片顯示31、42超充，41牙周間隙增寬，3個牙根端明顯低密度影（圖1）。診斷：31、41、42慢性根尖炎。處理：抗炎治療3 d后手術(shù)，41作一次性根管治療，用富士9型玻璃離子水門汀根尖倒充、縫合、塞治。術(shù)后1周拆線，發(fā)現(xiàn)患牙動度增加，遂徹底齦上下刮治、下前牙用不銹鋼絲結(jié)扎固定。術(shù)后3個月拆鋼絲、拍片復(fù)查。術(shù)后6、12個月再復(fù)查。患牙牙周、根周愈合良好（圖2）。

患者2，女，56歲，上前門牙牙齦反復(fù)紅腫流膿2年余。患者上前門牙烤瓷牙冠修復(fù)5年多，近2年多牙根部位黏膜反復(fù)腫痛流膿。1周前外院靜脈滴注抗生素后腫消退，無手術(shù)禁忌。檢查見11、21為烤瓷冠，齦唇溝稍腫、唇系帶上端有潰破口，無叩痛，無明顯松動，牙周情況尚好。牙片顯示根內(nèi)螺紋樁、根尖有界清低密度影，11未根充、21根充不佳。診斷：根尖囊腫并感染。處理：進(jìn)行根尖牙周術(shù)，根面洞備4～5 mm，用銀汞做根尖倒充、縫合、塞治。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查，患牙愈合良好。

討論

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法。但是，由于復(fù)雜的根管解剖系統(tǒng)和現(xiàn)有的根管預(yù)備方法存在缺陷、根管充填材料的不理想以及根管充填技術(shù)的不完善，根管治療失敗的情況仍常有發(fā)生。有些根管治療失敗病例可通過根管再治療達(dá)到治愈目的，但有些則必須通過根周外科手術(shù)的方法解決問題。根周外科手術(shù)的適應(yīng)證較多，比如牙根根尖1/3內(nèi)外的器械分離、牙膠尖超充、根尖1/3根折、根尖囊腫與肉芽腫、根管側(cè)穿、根外吸收等均需根周外科手術(shù)治療[1-3]。另外，由于烤瓷全冠乃至全瓷冠固定長橋的應(yīng)用日漸增多，因不完善的根管治療或未行根管治療導(dǎo)致修復(fù)后出現(xiàn)根尖周病的情況也很常見，這時，在患者不愿損失烤瓷冠或固定長橋的情況下也可選擇根周外科手術(shù)治療。

以前根尖周手術(shù)使用的是齦上有限黏骨膜瓣如半月形弧形切口，那樣做會切斷術(shù)區(qū)血管、術(shù)中出血多、術(shù)野小且不清晰，術(shù)后會留有瘢痕。目前根周外科手術(shù)多采用全厚黏骨膜瓣，即從齦溝內(nèi)切斷附著齦及齦乳頭，加起于根尖區(qū)牙槽黏膜，止于鄰牙軸角處的垂直向松弛切口，將黏骨膜瓣整個翻起。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野開闊，瓣內(nèi)血管完整，愈合快。按術(shù)區(qū)情況之不同又分三角瓣（僅作一垂直切口）、矩形瓣（含二平行垂直切口）、梯形瓣（含二外展縱切口）、

水平式瓣（僅含一溝內(nèi)橫切口，亦稱信封式瓣）。如果前牙有全冠修復(fù)或固定橋修復(fù)，為了避免術(shù)后牙齦退縮，也可采用有限黏骨膜瓣。有限黏骨膜瓣的水平切口位于超過齦溝底2 mm的附著齦上，松弛切口起始同全厚黏骨膜瓣，但止于水平切口處[2]。當(dāng)然，術(shù)中以懸吊縫合方法也能在一定程度上阻止牙齦退縮。涉及多牙的根周外科手術(shù)宜采用矩形瓣或梯形瓣。而僅1枚患牙的手術(shù)宜采用三角瓣。

根尖倒充材料有多種選擇。本文中有1例使用玻璃離子水門汀，因該材料有一定的黏性，根面洞可制備得較淺，洞型要求不高，操作簡便，只是術(shù)后可能有些微的聚合收縮且X線檢查顯影效果較差。1例未拆冠拆樁，因而根面洞應(yīng)盡可能深些，根切面積也應(yīng)盡可能小些，以求達(dá)到最佳根管密封效果。用銀汞充填的好處是簡便，其二次膨脹的物理特性會使充填后密封效果更佳，X線檢查顯影效果也很好。值得一提的是有些牙科銀汞合金材料使用說明書明確指出該材料不適合做根尖倒充材料使用，這可能是擔(dān)心該材料內(nèi)含較多銀、銅與汞，有一定的毒性且生物相容性也較差的緣故。其他可選擇的倒充材料還有牙膠、復(fù)合樹脂、磷酸水門汀、Cavit、MTA（mineral trioxide aggregate）等，其中目前公認(rèn)生物相容性與密封性均較好的是MTA[4]。

對已有明顯松動的患牙或多個相鄰但并不松動的患牙進(jìn)行根周手術(shù)前要考慮先固定。本文中1例術(shù)前并未固定，及至拆線時發(fā)現(xiàn)患牙松動明顯增加。從患牙切端磨損的情況分析，患牙的根尖周病變可能來自咬合創(chuàng)傷及磨損。固定以后牙槽骨愈合很好。這提示對那些因咬合創(chuàng)傷造成的根尖周病或根尖周病已造成較大體積骨破壞的患牙，術(shù)前進(jìn)行松牙固定對促進(jìn)患牙術(shù)后骨愈合有十分重要的臨床意義。本文報道的1例是采用不銹鋼線簡單固定，也可使用纖維樹脂夾板、超級黏結(jié)系統(tǒng)（super-bond或bond-one）固定。

目前，不僅是根尖倒充材料在不斷改進(jìn)，一些新技術(shù)與新方法的使用也使根周外科手術(shù)水平在不斷提高。如牙科手術(shù)顯微鏡及內(nèi)窺鏡的使用為根周手術(shù)提供了極佳照明與視野，使手術(shù)更精準(zhǔn)。激光用于根周手術(shù)的報道也不少，適量激光照射可使根端牙本質(zhì)熔融、再結(jié)晶而封閉牙本質(zhì)小管乃至根尖之根管分歧（但對牙本質(zhì)與充填物界面裂隙及較大根尖孔似無多大作用）。激光還有消毒術(shù)區(qū)，減少出血及術(shù)后腫痛的作用。還有專用于根周外科的超聲儀如Acvitron Cavi-Endo Peizotec Enac及EIE等并配有專門設(shè)計(jì)的工作頭CT1—CT5，工作尖直經(jīng)為（0.35±0.03 ）mm。這些工作頭能順根管方向制備洞形，在制備根面洞時能節(jié)省牙體組織，減少了側(cè)穿之危險，清潔效果亦佳，是目前制備根面洞較好的設(shè)備。如果根尖或根周病損導(dǎo)致較大范圍骨破壞與牙周附著喪失，還可用引導(dǎo)組織再生的方法來修復(fù)骨缺損及牙周附著喪失[5-7]。這些新技術(shù)與新方法如能引入基層醫(yī)院，將會整體提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平。

參考文獻(xiàn)

Gutmann J， Harrison JW. Surgical endodontics[M]. Boston： Blackwell Scieutific Publications， 1991： 153-277.

Stockdale CR. Endodoutic surgerg[M]. Lordon： Quintessence Publishing， 1992： 79-84.

Del Fabbro M， Taschieri S， Testori T， et al. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2007， 18（3）： CD005511.

Niederman R， Theodosopoulou JN. A systematic review of in vivo retrograde obturation materials[J]. Int Endod J， 2003， 36（9）： 577-585.

周學(xué)東， 岳松齡. 實(shí)用牙體牙髓病治療學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 334-341.

劉正， 王曉儀. 保存牙科學(xué)口腔醫(yī)學(xué)精粹從書[M]. 北京： 世界圖書出版公司， 2006：81.

浩爾.牙周病臨床診治要點(diǎn)[M].胡文杰，譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011： 191-192.

（收稿日期：2013-08-15）

患者2，女，56歲，上前門牙牙齦反復(fù)紅腫流膿2年余。患者上前門牙烤瓷牙冠修復(fù)5年多，近2年多牙根部位黏膜反復(fù)腫痛流膿。1周前外院靜脈滴注抗生素后腫消退，無手術(shù)禁忌。檢查見11、21為烤瓷冠，齦唇溝稍腫、唇系帶上端有潰破口，無叩痛，無明顯松動，牙周情況尚好。牙片顯示根內(nèi)螺紋樁、根尖有界清低密度影，11未根充、21根充不佳。診斷：根尖囊腫并感染。處理：進(jìn)行根尖牙周術(shù)，根面洞備4～5 mm，用銀汞做根尖倒充、縫合、塞治。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查，患牙愈合良好。

討論

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法。但是，由于復(fù)雜的根管解剖系統(tǒng)和現(xiàn)有的根管預(yù)備方法存在缺陷、根管充填材料的不理想以及根管充填技術(shù)的不完善，根管治療失敗的情況仍常有發(fā)生。有些根管治療失敗病例可通過根管再治療達(dá)到治愈目的，但有些則必須通過根周外科手術(shù)的方法解決問題。根周外科手術(shù)的適應(yīng)證較多，比如牙根根尖1/3內(nèi)外的器械分離、牙膠尖超充、根尖1/3根折、根尖囊腫與肉芽腫、根管側(cè)穿、根外吸收等均需根周外科手術(shù)治療[1-3]。另外，由于烤瓷全冠乃至全瓷冠固定長橋的應(yīng)用日漸增多，因不完善的根管治療或未行根管治療導(dǎo)致修復(fù)后出現(xiàn)根尖周病的情況也很常見，這時，在患者不愿損失烤瓷冠或固定長橋的情況下也可選擇根周外科手術(shù)治療。

以前根尖周手術(shù)使用的是齦上有限黏骨膜瓣如半月形弧形切口，那樣做會切斷術(shù)區(qū)血管、術(shù)中出血多、術(shù)野小且不清晰，術(shù)后會留有瘢痕。目前根周外科手術(shù)多采用全厚黏骨膜瓣，即從齦溝內(nèi)切斷附著齦及齦乳頭，加起于根尖區(qū)牙槽黏膜，止于鄰牙軸角處的垂直向松弛切口，將黏骨膜瓣整個翻起。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野開闊，瓣內(nèi)血管完整，愈合快。按術(shù)區(qū)情況之不同又分三角瓣（僅作一垂直切口）、矩形瓣（含二平行垂直切口）、梯形瓣（含二外展縱切口）、

水平式瓣（僅含一溝內(nèi)橫切口，亦稱信封式瓣）。如果前牙有全冠修復(fù)或固定橋修復(fù)，為了避免術(shù)后牙齦退縮，也可采用有限黏骨膜瓣。有限黏骨膜瓣的水平切口位于超過齦溝底2 mm的附著齦上，松弛切口起始同全厚黏骨膜瓣，但止于水平切口處[2]。當(dāng)然，術(shù)中以懸吊縫合方法也能在一定程度上阻止牙齦退縮。涉及多牙的根周外科手術(shù)宜采用矩形瓣或梯形瓣。而僅1枚患牙的手術(shù)宜采用三角瓣。

根尖倒充材料有多種選擇。本文中有1例使用玻璃離子水門汀，因該材料有一定的黏性，根面洞可制備得較淺，洞型要求不高，操作簡便，只是術(shù)后可能有些微的聚合收縮且X線檢查顯影效果較差。1例未拆冠拆樁，因而根面洞應(yīng)盡可能深些，根切面積也應(yīng)盡可能小些，以求達(dá)到最佳根管密封效果。用銀汞充填的好處是簡便，其二次膨脹的物理特性會使充填后密封效果更佳，X線檢查顯影效果也很好。值得一提的是有些牙科銀汞合金材料使用說明書明確指出該材料不適合做根尖倒充材料使用，這可能是擔(dān)心該材料內(nèi)含較多銀、銅與汞，有一定的毒性且生物相容性也較差的緣故。其他可選擇的倒充材料還有牙膠、復(fù)合樹脂、磷酸水門汀、Cavit、MTA（mineral trioxide aggregate）等，其中目前公認(rèn)生物相容性與密封性均較好的是MTA[4]。

對已有明顯松動的患牙或多個相鄰但并不松動的患牙進(jìn)行根周手術(shù)前要考慮先固定。本文中1例術(shù)前并未固定，及至拆線時發(fā)現(xiàn)患牙松動明顯增加。從患牙切端磨損的情況分析，患牙的根尖周病變可能來自咬合創(chuàng)傷及磨損。固定以后牙槽骨愈合很好。這提示對那些因咬合創(chuàng)傷造成的根尖周病或根尖周病已造成較大體積骨破壞的患牙，術(shù)前進(jìn)行松牙固定對促進(jìn)患牙術(shù)后骨愈合有十分重要的臨床意義。本文報道的1例是采用不銹鋼線簡單固定，也可使用纖維樹脂夾板、超級黏結(jié)系統(tǒng)（super-bond或bond-one）固定。

目前，不僅是根尖倒充材料在不斷改進(jìn)，一些新技術(shù)與新方法的使用也使根周外科手術(shù)水平在不斷提高。如牙科手術(shù)顯微鏡及內(nèi)窺鏡的使用為根周手術(shù)提供了極佳照明與視野，使手術(shù)更精準(zhǔn)。激光用于根周手術(shù)的報道也不少，適量激光照射可使根端牙本質(zhì)熔融、再結(jié)晶而封閉牙本質(zhì)小管乃至根尖之根管分歧（但對牙本質(zhì)與充填物界面裂隙及較大根尖孔似無多大作用）。激光還有消毒術(shù)區(qū)，減少出血及術(shù)后腫痛的作用。還有專用于根周外科的超聲儀如Acvitron Cavi-Endo Peizotec Enac及EIE等并配有專門設(shè)計(jì)的工作頭CT1—CT5，工作尖直經(jīng)為（0.35±0.03 ）mm。這些工作頭能順根管方向制備洞形，在制備根面洞時能節(jié)省牙體組織，減少了側(cè)穿之危險，清潔效果亦佳，是目前制備根面洞較好的設(shè)備。如果根尖或根周病損導(dǎo)致較大范圍骨破壞與牙周附著喪失，還可用引導(dǎo)組織再生的方法來修復(fù)骨缺損及牙周附著喪失[5-7]。這些新技術(shù)與新方法如能引入基層醫(yī)院，將會整體提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平。

參考文獻(xiàn)

Gutmann J， Harrison JW. Surgical endodontics[M]. Boston： Blackwell Scieutific Publications， 1991： 153-277.

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Del Fabbro M， Taschieri S， Testori T， et al. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2007， 18（3）： CD005511.

Niederman R， Theodosopoulou JN. A systematic review of in vivo retrograde obturation materials[J]. Int Endod J， 2003， 36（9）： 577-585.

周學(xué)東， 岳松齡. 實(shí)用牙體牙髓病治療學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 334-341.

劉正， 王曉儀. 保存牙科學(xué)口腔醫(yī)學(xué)精粹從書[M]. 北京： 世界圖書出版公司， 2006：81.

浩爾.牙周病臨床診治要點(diǎn)[M].胡文杰，譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011： 191-192.

（收稿日期：2013-08-15）

患者2，女，56歲，上前門牙牙齦反復(fù)紅腫流膿2年余。患者上前門牙烤瓷牙冠修復(fù)5年多，近2年多牙根部位黏膜反復(fù)腫痛流膿。1周前外院靜脈滴注抗生素后腫消退，無手術(shù)禁忌。檢查見11、21為烤瓷冠，齦唇溝稍腫、唇系帶上端有潰破口，無叩痛，無明顯松動，牙周情況尚好。牙片顯示根內(nèi)螺紋樁、根尖有界清低密度影，11未根充、21根充不佳。診斷：根尖囊腫并感染。處理：進(jìn)行根尖牙周術(shù)，根面洞備4～5 mm，用銀汞做根尖倒充、縫合、塞治。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查，患牙愈合良好。

討論

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法。但是，由于復(fù)雜的根管解剖系統(tǒng)和現(xiàn)有的根管預(yù)備方法存在缺陷、根管充填材料的不理想以及根管充填技術(shù)的不完善，根管治療失敗的情況仍常有發(fā)生。有些根管治療失敗病例可通過根管再治療達(dá)到治愈目的，但有些則必須通過根周外科手術(shù)的方法解決問題。根周外科手術(shù)的適應(yīng)證較多，比如牙根根尖1/3內(nèi)外的器械分離、牙膠尖超充、根尖1/3根折、根尖囊腫與肉芽腫、根管側(cè)穿、根外吸收等均需根周外科手術(shù)治療[1-3]。另外，由于烤瓷全冠乃至全瓷冠固定長橋的應(yīng)用日漸增多，因不完善的根管治療或未行根管治療導(dǎo)致修復(fù)后出現(xiàn)根尖周病的情況也很常見，這時，在患者不愿損失烤瓷冠或固定長橋的情況下也可選擇根周外科手術(shù)治療。

以前根尖周手術(shù)使用的是齦上有限黏骨膜瓣如半月形弧形切口，那樣做會切斷術(shù)區(qū)血管、術(shù)中出血多、術(shù)野小且不清晰，術(shù)后會留有瘢痕。目前根周外科手術(shù)多采用全厚黏骨膜瓣，即從齦溝內(nèi)切斷附著齦及齦乳頭，加起于根尖區(qū)牙槽黏膜，止于鄰牙軸角處的垂直向松弛切口，將黏骨膜瓣整個翻起。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野開闊，瓣內(nèi)血管完整，愈合快。按術(shù)區(qū)情況之不同又分三角瓣（僅作一垂直切口）、矩形瓣（含二平行垂直切口）、梯形瓣（含二外展縱切口）、

水平式瓣（僅含一溝內(nèi)橫切口，亦稱信封式瓣）。如果前牙有全冠修復(fù)或固定橋修復(fù)，為了避免術(shù)后牙齦退縮，也可采用有限黏骨膜瓣。有限黏骨膜瓣的水平切口位于超過齦溝底2 mm的附著齦上，松弛切口起始同全厚黏骨膜瓣，但止于水平切口處[2]。當(dāng)然，術(shù)中以懸吊縫合方法也能在一定程度上阻止牙齦退縮。涉及多牙的根周外科手術(shù)宜采用矩形瓣或梯形瓣。而僅1枚患牙的手術(shù)宜采用三角瓣。

根尖倒充材料有多種選擇。本文中有1例使用玻璃離子水門汀，因該材料有一定的黏性，根面洞可制備得較淺，洞型要求不高，操作簡便，只是術(shù)后可能有些微的聚合收縮且X線檢查顯影效果較差。1例未拆冠拆樁，因而根面洞應(yīng)盡可能深些，根切面積也應(yīng)盡可能小些，以求達(dá)到最佳根管密封效果。用銀汞充填的好處是簡便，其二次膨脹的物理特性會使充填后密封效果更佳，X線檢查顯影效果也很好。值得一提的是有些牙科銀汞合金材料使用說明書明確指出該材料不適合做根尖倒充材料使用，這可能是擔(dān)心該材料內(nèi)含較多銀、銅與汞，有一定的毒性且生物相容性也較差的緣故。其他可選擇的倒充材料還有牙膠、復(fù)合樹脂、磷酸水門汀、Cavit、MTA（mineral trioxide aggregate）等，其中目前公認(rèn)生物相容性與密封性均較好的是MTA[4]。

對已有明顯松動的患牙或多個相鄰但并不松動的患牙進(jìn)行根周手術(shù)前要考慮先固定。本文中1例術(shù)前并未固定，及至拆線時發(fā)現(xiàn)患牙松動明顯增加。從患牙切端磨損的情況分析，患牙的根尖周病變可能來自咬合創(chuàng)傷及磨損。固定以后牙槽骨愈合很好。這提示對那些因咬合創(chuàng)傷造成的根尖周病或根尖周病已造成較大體積骨破壞的患牙，術(shù)前進(jìn)行松牙固定對促進(jìn)患牙術(shù)后骨愈合有十分重要的臨床意義。本文報道的1例是采用不銹鋼線簡單固定，也可使用纖維樹脂夾板、超級黏結(jié)系統(tǒng)（super-bond或bond-one）固定。

目前，不僅是根尖倒充材料在不斷改進(jìn)，一些新技術(shù)與新方法的使用也使根周外科手術(shù)水平在不斷提高。如牙科手術(shù)顯微鏡及內(nèi)窺鏡的使用為根周手術(shù)提供了極佳照明與視野，使手術(shù)更精準(zhǔn)。激光用于根周手術(shù)的報道也不少，適量激光照射可使根端牙本質(zhì)熔融、再結(jié)晶而封閉牙本質(zhì)小管乃至根尖之根管分歧（但對牙本質(zhì)與充填物界面裂隙及較大根尖孔似無多大作用）。激光還有消毒術(shù)區(qū)，減少出血及術(shù)后腫痛的作用。還有專用于根周外科的超聲儀如Acvitron Cavi-Endo Peizotec Enac及EIE等并配有專門設(shè)計(jì)的工作頭CT1—CT5，工作尖直經(jīng)為（0.35±0.03 ）mm。這些工作頭能順根管方向制備洞形，在制備根面洞時能節(jié)省牙體組織，減少了側(cè)穿之危險，清潔效果亦佳，是目前制備根面洞較好的設(shè)備。如果根尖或根周病損導(dǎo)致較大范圍骨破壞與牙周附著喪失，還可用引導(dǎo)組織再生的方法來修復(fù)骨缺損及牙周附著喪失[5-7]。這些新技術(shù)與新方法如能引入基層醫(yī)院，將會整體提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平。

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（收稿日期：2013-08-15）