單純激光光凝及其聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫療效比較

李 琳，李銳鋒，干雪梅

(武警重慶總隊醫院眼科，重慶 400061)

糖尿病性黃斑水腫（DME）是非增殖期糖尿病視網膜病變視力下降的主要原因。研究表明，黃斑水腫是機體對血-視網膜屏障破壞的非特異性病理反應，黃斑中心部位的液體積聚和細胞間隙的擴張，黃斑部視網膜神經感覺層的細胞外液的異常集聚導致[1]。目前，學界對其治療方法主要為單純的激光治療。近來的研究表明，糖皮質激素可被用于治療血管性疾病引起的黃斑水腫，玻璃體腔注射曲安奈德的治療方法也得到廣泛采用，但此方法易致黃斑水腫復發[2-4]。筆者觀察了單純氬激光視網膜光凝及氬激光聯合曲安奈德玻璃體腔注射治療糖尿病性黃斑水腫的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年1月至2012年11月我院眼科就診且經視力、眼壓、眼底、光相干斷層掃描(OCT），熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診的糖尿病性黃斑水腫患者59例(66眼)，其中男28例(31眼)，女31例(35眼)；年齡35～80歲。入選標準：患者矯正視力不高于0．3，除外明顯白內障、青光眼及其他眼底疾病者，無光凝治療史。將患者分為兩組，A組 29例（33只眼），B組 30例（33只眼）。A組中，男16例，女17例；年齡35～76歲；單眼27例，雙眼3例。B組中，男15例，女18例；年齡37～80歲；單眼25例，雙眼4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組均使用激光光凝方法：用美多麗滴眼液充分散瞳，倍諾喜滴眼液表面麻醉，采用美國科醫人公司激光機進行治療。對局限性 DME行局灶光凝，光斑直徑 100 μm，曝光時間 0．1 s，輸出功率100～180 mW，以微血管瘤發暗或發白，鏡下呈淡灰色即可。對彌漫性DME行黃斑格柵光凝，在黃斑500 μm以外做C形光凝，光斑直徑 100～200 μm，曝光時間 0．1 s，輸出功率 100～200 mW，鏡下呈淡灰色即可，光斑間隔1～2個光斑距離。1月復查FFA，仍有滲漏者補充光凝。在此基礎上，B組予廣譜抗生素滴眼3 d，用1 mL注射器抽取曲安奈德（水針劑，昆明積大制藥有限公司，批號為 111223，規格為 40 mg ∶1 mL）0．1 mL。消毒和表面麻醉患眼后，開瞼器開瞼，在顳下方角膜緣后4 mm處用27號針頭刺入玻璃體內約4 mg緩慢推注0．1 mL藥液，退出針頭，壓迫針眼。指測眼壓，觀察視力。囑患者保持頭正位3～4 h，側臥位。

1．3 療效判定標準[5]

視力提高2行或以上為視力進步，波動在1行以內為穩定，下降2行或以上為下降。FFA黃斑區無明顯熒光素增強及擴散者為滲漏消失，滲漏減少2個象限以上者為明顯減少，滲漏無明顯減少者為不變，滲漏范圍擴大者為加重。

1．4 統計學處理

數據均采用SPSS 13．0統計軟件進行分析，檢測數值采用配對設計 t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 視力

治療后3個月A組23眼視力提高，6眼視力穩定，4眼視力下降。治療后3個月 B組26眼視力提高，5眼視力穩定，2眼視力下降。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的視力情況

2．2 OCT 結果

OCT主要測量黃斑中心厚度見表2。

2．3 FFA 結果

治療6個月后FFA情況見表3。B組病例隨訪期間黃斑水腫均無復發。

表2 兩組患者治療前后黃斑中心厚度情況( m)

表3 兩組治療后FFA情況[例(%)]

2．4 并發癥

眼壓一過性升高是最常見并發癥，經局部使用β-受體阻滯劑及聯合或不聯合碳酸酐酶抑制劑眼藥點眼，眼壓均在1個月內恢復正常。所有患者出現有老年性白內障加重1例，結膜下出血3例，角膜上皮剝脫1例；其中B組未見眼內炎，玻璃體腔出血及視網膜損傷等嚴重并發癥。

3 討論

DME的發病機制[1]包括以下幾個方面。血-視網膜屏障破壞：血-視網膜屏障又分為內屏障和外屏障。細胞外液主要來自血管內血液成分外流，其主要機制是視網膜內外屏障的破壞。內屏障的破壞使微血管瘤滲漏或視網膜內微血管異常致血管通透性增加導致細胞外液聚集在神經纖維層和內核層之間。外屏障的損害使脈絡膜毛細血管內的大量液體進入視網膜神經感覺層從而導致黃斑水腫，同時視網膜色素上皮泵功能缺損減少了液體從視網膜神經感覺層流向脈絡膜毛細血管。血流動力學改變：視網膜細胞外液的異常積聚導致黃斑水腫，其消長依賴水分在血管和組織間的轉運方向。正常狀態下，兩者保持平衡，組織和血管間無水分流動。如果平衡破壞，則會引起水腫。視網膜灌注不足：黃斑缺血可能由于中心凹毛細血管喪失或黃斑外毛細血管無灌注或增殖性糖尿病性視網膜病變所引起。而脈絡膜缺血也可引起視網膜色素上皮層功能障礙及血-視網膜外屏障破壞而造成漿液性視網膜脫離及黃斑水腫。

曲安奈德是一種人工合成脂溶性長效糖皮質激素，為乳白色混懸劑，通過減少前列腺素生成而使血管通透性降低，還可下調引起血管通透性增加的血管內皮因子水平，減輕血-視網膜屏障的破壞，促進滲出的吸收，從而起到治療作用。

應用激光光凝治療的作用機制[6]：激光光凝可直接封閉黃斑區擴張滲漏的毛細血管及其微血管瘤，降低血管通透性，減輕視網膜水腫；光凝可清除失去功能的視網膜色素上皮細胞，代之以新的有活力的細胞，重建新的完整的血-視網膜屏障；光凝可提高視網膜氧壓，引起視網膜血管自動收縮，使小動脈變窄，減少對黃斑部的毛細血管灌注壓，從而減少毛細血管滲漏，促進黃斑水腫消退。

本研究結果表明，在治療早期（1周、1個月）單純激光光凝治療能夠減輕黃斑水腫，患者視力也有不同程度提高。曲安奈德聯合激光治療組也能減輕黃斑水腫及提高患者視力，并且效果優于單純激光治療組。但在治療后3，6個月指標無明顯差異。可能是隨著時間增加，曲安奈德的濃度逐漸下降，對于黃斑水腫的治療效果逐漸減弱。

綜上所述，在黃斑水腫的早期，玻璃體腔注射曲安奈德聯合激光光凝治療黃斑水腫的效果優于單純激光治療，對于早期患者視力恢復及水腫減輕有較好的效果，但更遠期的治療效果及安全性有待進一步研究。

[1]張承芬，張惠蓉．糖尿病的眼部并發癥及治療[M]．北京：人民衛生出版社，2003：21，25，65．

[2]Park CH，Jaffe GJ，Fekrat S．Intravitreal triamcionalone acctonide in eyes with cystoid macular dedema associated with central retinal vein occlusion[J]．Am J Ophthalmol，2003，136(3)：419-420．

[3]Jonas JB，Kreissig I，Sofker A，et al．Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema[J]．Arch ophthalmol，2003，121(1)：57-61．

[4]徐海峰，董曉光，王 偉．玻璃體內注射曲安奈德治療黃斑水腫[J]．中華眼底病雜志，2005，21(4)：205-208．

[5]孟 ，劉雪芳，韓曉冬．玻璃體腔注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫療效觀察[J]．中華眼底病雜志，2012，28(5)：517-519．

[6]齊慧君，黎曉新．糖尿病性黃斑水腫的激光治療[J]．眼科，2005（14）：234-236．