輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術切除黃體聯合甲氨蝶呤防治持續性異位妊娠72例

邢麗穎

（河北省霸州市第二醫院，河北 廊坊 065701）

隨著腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術的增多，其主要并發癥持 續性異位妊娠(PEP)也在日益增多[1]。筆者觀察了對有生育要求的未破裂輸卵管妊娠患者，采用腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術切除黃體聯合應用甲氨蝶呤(MTX)的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008年3月至2013年2月對有生育要求的輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術的患者139例，均依據病史、體征、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定和盆腔或陰道B超檢查確診，并經術后病理檢查證實。年齡22～36歲，平均25．6歲；輸卵管間質部妊娠2例，峽部妊娠38例，壺腹部妊娠86例，傘部妊娠13例。隨機分為研究組72例，行腹腔鏡保守手術切除黃體聯合應用MTX；對照組67例，行腹腔鏡保守手術聯合應用MTX。兩組患者的年齡、孕次、產次、陰道流血、包塊大小等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1和表2。

表1 兩組患者術前一般情況(±s)

表1 兩組患者術前一般情況(±s)

組別研究組（n＝72）對照組（n＝67）年齡（歲）25．67 ± 4．69 26．72 ± 4．07停經時間（d）40．42 ± 6．94 42．21 ± 5．30血 -HCG(mIU／L)1 706．32 ±386．68 1 813．33 ±386．36 B超附件包塊直徑(cm)4．19 ±2．38 3．75 ±2．43

表2 兩組輸卵管妊娠部位分布情況[例(%)]

1．2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，手術設備為德國WISAP腹腔鏡及配套設備。患者取平臥位，常規建立人工氣腹，于臍輪下緣及左右下腹分別做10，10，5 mm穿刺孔。術中探查盆腹腔，明確異位妊娠部位和類型，依據病灶部位決定保守手術的方式：輸卵管傘端胚胎取出術或輸卵管開窗取胚術。用MTX 50 mg＋0．9%氯化鈉注射液5 mL稀釋注入患側輸卵管近端殘腔。研究組進一步行黃體切除術，妊娠黃體多在一側卵巢局部呈淡黃色突起，卵巢皮質表面薄或已破裂，切除黃體組織并取出，3～0可吸收縫線縫合卵巢創面止血。對照組僅行腹腔鏡保守手術聯合應用MTX。術后標本均送病理學檢查，并于術后第1，4，7，14天監測血 β-HCG直至正常，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、輸卵管保留情況及術后血β-HCG下降情況。

1．3 PEP 診斷標準

術后β-HCG上升或下降緩慢，每72 h下降小于20%，部分患者因腹痛或內出血需藥物或再次手術治療[2]。觀察兩組術后β-HCG降到正常值(小于10 mIU／mL)所需時間及PEP發生率。術后每3 d復查血β-HCG，1周后回院復查。

1．4 統計學處理

采用SPSS 12．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術全部成功，無中轉開腹，所有病例均經病理證實。結果見表3。

3 討論

近年來，年輕未生育患者異位妊娠率逐漸升高，故腹腔鏡保守手術增多。保守手術保留了患側輸卵管，僅取出管腔內妊娠組織，未徹底清除浸潤至管壁肌層的滋養細胞，存活的滋養層細胞大部分位于漿肌層和肌層之間的輸卵管腔外，此處薄弱，血運差，輸卵管漿肌層或肌層的滋養細胞持續生長而致PEP[3]。臨床表現為異位妊娠手術后再次出現腹痛、腹腔內繼續出血、盆腔包塊、術后血β-HCG值持續升高或下降停滯。一般情況下，PEP保守手術后，術后1 d血HCG下降應大于50%，術后3 d血HCG水平下降大于55%，血HCG水平2周將降至正常。有文獻報道，PEP約24%引起腹腔內出血、輸卵管破裂，需再次手術治療，但再次手術對患者的創傷及打擊均較大。目前大部分學者認為，發生PEP的高危因素[4]有：停經時間短于40 d或超過 60 d者PEP發生率明顯升高；血β-HCG及孕酮水平越高，PEP發生率越高；B超示病灶最大直徑大于4．0 cm或小于0．8 cm發生 PEP的概率明顯提高；腹腔鏡手術較開腹手術PEP發生率高；輸卵管內容物清除越徹底，PEP的風險越小，異位妊娠病灶擠壓術易導致PEP，故不建議將妊娠產物擠出以清除胚胎，尤其妊娠部位距輸卵管傘較遠時。

表3 兩組患者術中出血量、手術時間、術后持續性異位妊娠及輸卵管保留比較

MTX曾廣泛用于PEP的保守治療，可抑制殘留滋養葉細胞RNA及DNA與蛋白質的合成，使胚胎組織壞死、脫落，破壞絨毛膜，抑制滋養細胞增生，療效肯定。保守手術中MTX 50 mg小劑量應用于輸卵管局部，可殺死殘留的滋養葉細胞，預防PEP的發生。本研究表明，輸卵管保守手術聯合應用 MTX，PEP發生率為8．96%，與朱蘭等[5]報道的3% ～20%相符合。但應用 MTX殺胚，毒性反應大，骨髓易受到抑制，白細胞計數下降，易有口腔潰瘍、消化道反應、肝腎功能損害、脫發等不良反應。

發生PEP的必要條件為體內有持續存活的滋養細胞，且須有孕酮支持才能保持活動功能。孕婦體內主要由黃體產生孕酮，受孕后在絨毛膜促性腺激素刺激下，黃體繼續生長為妊娠黃體，對維持妊娠起主要作用，是產生雌孕激素的主要組織。孕酮可以刺激子宮內膜和輸卵管腺體分泌營養物質，以供養胚囊及合子；還可阻止母體對滋養層組織的排斥反應，抑制胎兒抗原產生T淋巴細胞介導的免疫反應[6]。輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術時，術中切除黃體，體內孕酮迅速降低，消除了產生孕酮的主要來源，手術后殘留在體內的滋養細胞受免疫排斥反應或失去妊娠黃體分泌激素的支持而凋亡，從而可有效防止PEP的發生。本試驗中，72例輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下保守手術切除黃體并聯合應用MTX，術后無1例發生PEP，明顯優于對照組。

本研究結果表明，在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中加黃體切除術，并聯合應用MTX殺胚治療，操作簡便，患者依從性好，既縮短了血β-HCG降至正常的時間，又有效降低了PEP發生率，達到了與輸卵管切除術相同的效果，保留了輸卵管，保留了生育功能，減輕了患者的心理負擔，值得臨床推廣。

[1]劉 琳，莫雙艷．局部注射聯合中西藥對持續性異位妊娠的預防效果[J]．湖南師范大學學報：醫學版，2011，8（2）：70-71．

[2]豐有吉，沈 鏗．婦產科學[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，2011：72．

[3]曹慧蓮．腹腔鏡下保守性手術聯合米非司酮防治輸卵管妊娠后持續性異位妊娠[J]．中國婦幼保健，2010，25（14）：1 927-1 928．

[4]勵銀智．大劑量米非司酮聯合甲氨喋呤治療非破裂型輸卵管妊娠的臨床觀察[J]．河北醫藥，2011，33（17）：2 627-2 628．

[5]朱 蘭，王含必 ．持續性異位妊娠[J]．現代婦產科進展，2008，17（6）：717-718．

[6]劉 俊，陳 穎．甲氨蝶呤在輸卵管妊娠保守手術中應用的近期效果[J]．中國藥業，2012，21（19）：68-69．