2種降糖治療方案對糖尿病合并肺結核臨床特點的影響

米佳麗，張 興，馮 敏

（四川省遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000）

隨著城市化、老齡化及生活方式改變等因素的影響，我國2型糖尿病的流行情況已相當嚴重。1980年我國糖尿病的患病率為 0．67%，2008年卻高達 9．7%，二十幾年上升了 13倍[1-2]。糖尿病患者易患結核，其原因主要是糖尿病患者機體呈免疫抑制狀態，易引起各種感染。糖尿病可使結核患者的病情惡化，即出現發熱、咯血、減少肺滲入、增加分枝桿菌的濃度、延緩細菌死亡等[3-5]。為此，筆者回顧性分析某三甲醫院收治的79例糖尿病合并肺結核患者的臨床資料，對照2種降糖治療方案對患者的臨床癥狀、實驗室參數等指標的影響，以優化臨床治療方案，提高醫療水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集某三甲醫院2008年10月至2012年12月糖尿病合并肺結核感染患者79例，均符合《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準，確診為2型糖尿病[6]。60例有糖尿病史，入院后發現糖尿病者19例。所有患者均為結核活躍期。結核的診斷主要依據《中國肺結核診斷和治療指南》，觀察痰培養結果，若培養結果缺少則選擇顯微鏡鏡檢結果進行判斷。肺結核的確診標準是痰培養結果陽性，或痰培養結果陰性，但臨床癥狀懷疑結核，通過廣譜抗菌藥物治療后癥狀未見改善，CT檢查結果支持結核診斷[7]。排除18歲以下、妊娠或哺乳期婦女、合并其他重癥疾病的患者。79例患者中，男 43例，女 36例；胰島素組(A組)47例中女 21例，占44．68%，口服降糖藥組(B組)32例中女 15例，占 46．88%。A、B組年齡的平均值分別為40．3歲和 37．2歲，體重指數（BMI）的平均值分別為 18．3，18．6 kg ／m2。

1．2 方法

79例肺結核患者均按照指南推薦方法治療。大部分肺結核的治療為一線四藥聯合治療方案異煙肼＋利福平（利福噴丁）＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇，部分復治患者按照指南采用其他治療方案[7]。異煙肼片（批號為 080605，規格為 0．1 g×100片），利福平膠囊（批號為 081010，規格為 0．15 g×100 粒），吡嗪酰胺片（批號為080402，規格為 0．25 g×100 片），乙胺丁醇片（批號為 081002，規格為0．25 g×100片），4種抗結核藥均為成都錦華藥業有限責任公司產品。在結核活躍期，糖尿病的治療均給予胰島素強化治療，根據血糖調整胰島素用量，使空腹血糖控制在3．9～7．2 mmol／L，餐后2 h血糖低于10．0 mmol／L。所有患者予以必要的補液對癥支持等治療。A組急性期胰島素控制血糖后，繼續給予胰島素治療47例；B組穩定后給予口服降糖藥物治療32例。

1．3 療效判定指標

血糖的控制情況通過調整方案后空腹血糖的平均值評價，細菌學指標包括痰培養和微生物培養，痰培養結果包括陰性和陽性，痰涂片通過有無抗酸桿菌及細菌數量評價結果。血清白細胞數量（WBC）及炎癥因子 C反應蛋白（CRP）評價急性反應狀態。WBC ＞10．0×109／L，或 CRP＞5 mg／L，表示炎性反應活躍。患者營養指標通過血紅蛋白（Hb）評價。

1．4 統計學處理

采用 SPSS 16．0統計軟件，組間比較進行 t檢驗，計量資料以±s表示。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

在79例病例中，52例患者（65．8%）痰培養結果陽性，診斷為肺結核涂片陽性(PTB＋)。貧血的發生率為 79．7%，約91．1%的患者有炎性反應，指標高于參考值。治療方案調整前，兩組患者的所有監測的臨床參數無顯著性差異（P＞0．05）。但調整治療方案后，A組患者的空腹血糖平均值較 B組低1．3，有顯著性差異（P＜0．05）。從實驗室指標來看，A組白細胞計數較 B組有顯著性差異，中性粒細胞計數差異也有統計學意義（P＜0．05），而淋巴細胞卻無顯著變化。在PTB＋的肺結核患者中，A組和B組在炎癥因子方面有顯著性差異(P＜0．05)，A組PTB＋的患者CRP為 32．2，低于同類型的 B組。見表 1和表2。

表1 兩組患者調整治療方案前后的臨床參數比較（±s）

表1 兩組患者調整治療方案前后的臨床參數比較（±s）

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3 討論

統計結果顯示，在肺結核合并糖尿病患者中，使用胰島素控制血糖對部分臨床參數和癥狀有一定影響。A組患者的空腹血糖、WBC、中性粒細胞、炎癥因子等臨床參數及發熱癥狀均高于B組患者。而其他參數如糖尿病癥狀及并發癥等，雖然B組結果偏高，但差異無統計學意義。

對于糖尿病合并結核患者，血糖的控制是所有抗感染治療的基礎。胰島素是經典的降糖藥，也是指南推薦用于感染的首選藥。由于藥物需皮下注射，患者常因給藥不方便、對藥物有恐懼心理等因素拒絕使用。且糖尿病合并結核患者治療時需同時使用降糖藥和抗結核藥，若給予口服降糖藥，藥物的療效易受結核藥的影響，使藥效降低[8-9]。因此，對于糖尿病合并結核患者，臨床藥師建議使用胰島素降糖治療，胰島素治療對患者穩定血糖效果顯著。

表2 兩組患者的臨床癥狀所占比例比較(%)

研究結果顯示，合理控制血糖后，患者的白細胞計數、中性粒細胞水平均下降，在結核涂陽的患者中，CRP水平下降明顯。急性反應升高的現象表明，合理控制血糖對糖尿病合并結核患者的部分臨床參數及癥狀影響較大。口服降糖藥組較高的急性反應狀態可能與高血糖有關，而結核患者的血糖水平又會受糖尿病的影響明顯升高，兩者形成惡性循環。但在PTB-的患者中急性反應狀態卻無明顯變化，分析原因可能與部分患者無法產生急性反應有關。總之，合理控制血糖對糖尿病結核患者的急性反應有一定影響，尤其是對PTB＋的患者影響較大[10]。結核涂陽患者的口服降糖藥組發熱比例較胰島素組高，但在PTB-的患者中無顯著性差異。可見，胰島素控制血糖較口服降糖藥穩定，細胞因子介導的中性粒細胞、炎癥因子CRP、發熱等均有所升高。由于納入標準的問題，在研究中剔除了合并重癥疾病的患者，如嚴重高血糖風險的患者。盡管如此，合并感染性疾病的糖尿病患者仍應高度重視。近年來，糖尿病患者易感染結核的證據越來越多。這2種疾病具有共同的危險因素，早期治療過程可能導致糖尿病和結核的風險增加。因此，當2種疾病同時出現時，應密切關注疾病間的相互影響。

在本研究中，兩組糖尿病合并結核患者治療過程中均有不同程度的炎性反應及發熱。分析原因可能有以下幾點：第一，糖尿病患者的體內血液與組織內含糖量高，有利于結核菌的繁殖；第二，糖尿病患者肝臟轉化維生素A的功能減退，導致維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；第三，患者體內糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂、細胞吞噬功能下降等因素，導致免疫力降低。由于結核是慢性消耗性疾病，它的中毒癥狀和消耗使胰臟的內分泌功能下降，又加重了糖尿病的代謝紊亂，二者形成惡性循環[11]。

綜上所述，合理控制血糖，尤其是使用胰島素降糖，是糖尿病合并結核患者治療的重要基礎，對患者的炎性指標及臨床癥狀影響較大。雖其影響程度不會顯著加重結核，但會加大治療難度，延長住院時間。因此，治療過程中應密切關注2種疾病的相互作用。

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