PTCD聯合125I粒子植入治療中晚期膽管癌

徐明洲

PTCD聯合125I粒子植入治療中晚期膽管癌

徐明洲

目的探討PTCD聯合125I粒子植入治療中晚期膽管癌的技術方法和臨床價值。方法25例膽管癌患者, 首先行PTCD及膽道鉗夾活檢；1周后行125I粒子植入。隨訪觀察患者臨床癥狀改善情況、腫瘤大小變化、術后生存期等。結果所有患者均成功序貫行PTCD及125I粒子植入, 技術成功率100%。術后膽道引流通暢；膽道鉗夾活檢病理診斷：膽管腺癌24例, 膽管鱗癌1例。術后1個月所有患者黃疸明顯減退；血清總膽紅素和堿性磷酸酶較術前明顯下降 (P＜0.01)；影像學復查腫瘤體積縮小；術后生存期2~27個月。本組患者未出現與手術相關的嚴重并發癥。結論PTCD聯合125I粒子植入治療中晚期膽管癌“表本兼治”, 技術成功率高, 療效確切、滿意, 并發癥少, 值得在臨床上推廣應用。

PTCD；125I粒子植入；膽管癌

膽管癌是膽道系統常見的惡性腫瘤之一, 惡性程度極高,早期診斷困難, 出現黃疸等臨床癥狀時大多已發展至中晚期,外科手術切除率低, 死亡率高［1］。經皮肝穿膽道引流術(PTCD)是解除黃疸常用的姑息性治療方法, 可以迅速改善黃疸癥狀,為進一步治療提供機會［2］。術中同時行膽道鉗夾活檢術, 可以明確病變的病理學特征, 為循證醫學及抗腫瘤治療提供科學依據。125I粒子植入治療是腫瘤近距離放射治療的一項新技術, 已被廣泛應用于臨床［3］。本院對25例中晚期膽管癌患者行PTCD聯合125I粒子植入治療, 療效確切、滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月~2012年12月經臨床及影像學診斷為膽管癌的25例住院患者, 男15例, 女10例；年齡42~76歲, 平均64.5歲。術前黃疸持續3~16 d, 血清總膽紅素(268.23±126.65)μmol/L, 堿性磷酸酶(419.32±275.81)IU/L。所有患者術前均經影像學檢查明確膽管擴張程度、梗阻部位及腫塊大小、范圍, 其中肝門部膽管癌16例, 膽總管膽管癌9例。

1.2治療方法

1.2.1經皮肝穿膽道引流術(PTCD)及膽道鉗夾活檢術 患者術前30 min常規肌內注射鹽酸哌替啶50~75 mg, 選擇右腋中線肋膈角下2個肋間隙為穿刺點, 局麻后在DSA透視下用COOK穿刺套裝內21 G穿刺針水平穿刺入肝內, 抽出針芯,負壓回抽狀態下緩慢退針, 當有膽汁抽出時停止退針, 注入少量非離子型對比劑證實穿刺入膽管內并確定是否為最佳穿刺點。穿刺成功后, 引入0.018英寸微導絲并交換入預擴張三件套管, 充分引流減壓后行膽道造影, 明確膽管擴張程度,梗阻部位、范圍。明確病變部位后引入8 F導管鞘, 其內送入活檢鉗, 夾取病變區膽管組織2~3塊行病理組織學檢查。活檢完成后依據導絲是否能通過梗阻部位及患者和家屬意愿分別行外引流、內外引流或支架植入術。術后囑患者臥床4小時, 密切觀察生命體征, 對癥支持處理。

1.2.2125I粒子植入治療 PTCD術后1周, 復查血常規、肝腎功等實驗室檢查, 行CT掃描明確膽管腫瘤與周圍組織及引流管或膽道支架的空間關系, 并將相關數據輸入計算機計劃系統, 計算出所需125I粒子數量及劑量。16例肝門部膽管癌患者選擇直接穿刺腫瘤植入粒子, 在DSA透視引導下以引流管或膽道支架為參照物, 將所需劑量的125I粒子植入腫瘤內, 植入粒子間距0.5~1.0 cm。9例膽總管膽管癌患者選擇自制125I粒子鏈行內照射治療。根據PTCD造影測量膽總管梗阻長度, 并與CT圖像顯示的腫瘤范圍相比較, 計算出所需125I粒子數量, 將引流管套裝內的藍色封堵管遠端封閉, 從近端依次塞入125I粒子, 每顆粒子間隔1 cm, 用小棉花條隔開。粒子鏈制成后在DSA透視下沿引流管送入膽道內, 將有粒子的部分置于膽管癌病變區域, 使粒子鏈與膽管癌病變的長軸走行一致, 1~2個月后拔除。

1.2.3術后隨訪 術后定期復查肝腎功等實驗室檢查, 隨訪觀察患者臨床癥狀改善情況, 腫瘤大小改變, 術后生存期及不良反應發生情況。

1.2.4統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件包進行數據處理, 計量資料采用均數±標準差( x-±s)表示, 方差采用配對樣本t檢驗, P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

25例患者全部成功序貫行PTCD及125I粒子植入治療,手術操作過程順利, 技術成功率100%。PTCD術后膽道引流均通暢；行單純外引流1例, 為肝門部膽管癌；行內外引流10例, 肝門部膽管癌7例, 膽總管膽管癌3例；行內外引流并膽道支架植入14例, 肝門部膽管癌8例, 膽總管膽管癌6例。膽道鉗夾活檢病理學診斷：膽管腺癌24例, 膽管鱗癌1例。16例肝門部膽管癌患者選擇DSA引導下直接穿刺腫瘤植入125I粒子, 9例膽總管膽管癌患者選擇自制125I粒子鏈行內照射治療。術后1個月所有患者黃疸減退, 臨床癥狀改善；血清總膽紅素和堿性磷酸酶較術前明顯下降 (P＜0.01), 見表1；影像學復查腫瘤體積縮小；術后1年生存率72.3%, 2年生存率26.8%, 生存期2~27個月。本組病例未出現與手術相關的嚴重并發癥。

表1 術前、術后1個月血清總膽紅素和堿性磷酸酶的變化( x-±s)

3 討論

膽管癌是指源于肝外膽管, 包括肝門部至膽總管遠端的惡性腫瘤, 是惡性梗阻性黃疸的主要病因, 近年來其發病率呈上升趨勢［4］。大多數患者出現黃疸等臨床癥狀時已發展至中晚期, 多伴遠處轉移, 外科手術切除率低, 死亡率高, 且外科病理學診斷困難陽性率低。隨著介入治療技術的不斷完善和發展, 介入放射學已成為治療中晚期膽管癌的主要方法。

經皮肝穿膽道引流術(PTCD)包括外引流、內外引流及膽道支架植入, 是目前臨床上公認的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。PTCD能夠快速引流梗阻的膽汁, 降低膽道內壓力, 在短時間內降低血清膽紅素水平, 改善肝功能,緩解臨床癥狀, 提高患者生存質量, 延長生存期。術中同時行膽道鉗夾活檢, 可以明確病變的病理學特征, 為循證醫學及腫瘤治療提供科學依據。但PTCD對造成黃疸的腫瘤本身并無治療作用, 隨著腫瘤的不斷生長, 可能對引流管或支架造成壓迫、堵塞現象, 導致黃疸復發, 直接影響患者預后,因此對腫瘤本身采取有效的治療也十分重要。

膽管癌的非手術治療方法包括全身化療、局部介入灌注栓塞治療、外放射治療等。全身化療因副作用大、效果差,臨床上已較少選用。膽管癌屬于乏血供腫瘤, 對局部灌注栓塞治療效果不理想。外放射治療是膽管癌治療的一種有效方法, 但外放射治療對周圍器官損傷大, 部分患者因并發癥嚴重而不能達到根治性放療劑量。125I粒子植入是近距離放射治療的一種新方法, 其核性質為：半衰期59.6 d, 發出能量為27.4~35.5 KeV的χ和γ射線, 組織穿透能力為1.7 cm。125I粒子植入腫瘤后, 腫瘤細胞因輻射效應而遭到持續有效的殺傷, 從而達到治療腫瘤的目的。由于其組織穿透能力有限,腫瘤組織內的照射劑量遠遠高于周圍正常組織, 所以對周圍正常組織損傷小, 無傳統外照射常見的并發癥。

綜上所述, PTCD聯合125I粒子植入治療中晚期膽管癌,技術成功率高, 創傷小, 既能迅速改善黃疸癥狀, 獲得病理學診斷, 又能有效行局部抗腫瘤治療, 達到“表本兼治”的功效, 明顯改善患者生存質量, 延長生存期, 值得在臨床上推廣應用。

［1］ 周猛, 菅志遠, 沈先鋒, 等.無法手術切除的肝門部膽管癌患者的預后分析, 肝膽外科雜志, 2011(19):58-60.

［2］ 徐川, 施海彬, 劉圣, 等.肝門部膽管癌致梗阻性黃疸介入引流治療的預后分析, 介入放射學雜志, 2012, 21(21):752-755.

［3］ 王俊杰.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤.北京:北京醫科大學出版社, 2005．

［4］ 韓新魏, 李臻．膽管癌并阻塞性黃疸的影像學診斷及介入治療現狀與進展, 世界華人消化雜志, 2008, 16(29):3249-3254.

473058 河南省南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院介入診療科