股骨頸骨折保守治療繼發移位及股骨頭壞死的調查研究

楊廣杰

股骨頸骨折保守治療繼發移位及股骨頭壞死的調查研究

楊廣杰

目的調查分析股骨頸骨折保守治療繼發移位以及股骨頭壞死的情況, 并分析其產生原因。方法收集無移位型股骨頸骨折患者356例, 按照治療方式分為兩組, 176例手術治療者為手術組, 180例保守治療者為保守組, 調查分析兩組骨折繼發移位以及頭壞死發生情況。結果手術的骨折繼發移位以及股骨頭壞死發生率顯著低于保守組(P＜0.05)；保守組繼發移位發生股骨頭壞死幾率顯著高于Ⅰ期愈合者, 且其發生股骨頭壞死的時間較Ⅰ期愈合者顯著提前(P＜0.05)。年齡、合并高危并發癥、功能鍛煉不正確、Pauwels角偏大等均是股骨頭壞死的重要原因。結論無移位型股骨頸骨折患者行保守治療后繼發移位以及股骨頭壞死的風險較高, 早期宜實施手術治療。

股骨頸骨折；保守治療；股骨頭壞死；繼發移位

股骨頭壞死是臨床常見疾病, 多發生于老年人群。其中,無移位型股骨頭壞死約占股骨頸骨折的8%~27%, 學者多主張保守治療以及有限活動。但臨床研究發現, 保守治療的骨折繼發移位以及股骨頭壞死風險較高［1］。本研究回顧分析了無移位型股骨頸骨折患者保守治療的繼發移位以及股骨頭壞死情況, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月~2013年8月期間, 本院收治的無移位型股骨頸骨折患者356例, 按照治療方式分為兩組, 176例手術治療者為手術組, 180例保守治療者為保守組, ASA分級均在Ⅲ級以下, 受傷至就診時間為1~3 d之間。手術組男105例, 女71例, 年齡在45~79歲之間, 平均年齡為(63.6±8.4)歲, 31例為車禍傷, 29例為戶外運動傷, 116例為摔傷；保守組男86例, 女94例, 年齡在44~85歲之間, 平均為(66.7±4.1)歲。18例為車禍傷, 31例為戶外運動傷, 131例為摔傷。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 手術組：本組患者予以手術治療, 于大粗隆前外側行手術切口, 對于經頸型以及頭下型骨折, 將股骨頸前關節囊切開后行探查, 并經C型X線機引導進行骨折解剖復位, 108例以多顆克氏針進行固定, 68例以加壓螺釘進行固定。固定以后均常規進行負壓引流, 并應用抗生素治療。術后4周予以牽引, 12周進行關節主動及被動功能鍛煉, 并進行棄拐以及負重訓練。

保守組：本組患者予以保守治療。對患者脛骨結節進行骨牽引, 并予以穿“丁”字鞋, 囑患者臥床休息, 常規予以連續牽引8周以后去除牽引。指導患者進行非負重活動, 于3個月后進行負重訓練。同時指導患者進行功能康復訓練,每周進行1次復查, 一旦發現骨折移位應快速實施手術治療。

1.3判斷標準 以髖關節正位X線片顯示骨折線模糊表示骨折愈合, 以股骨頭中出現硬化灶或者FicatⅡ期囊腫表示股骨頭早期壞死。

1.4統計學方法 數據以統計學軟件SPSS18.0進行分析,以( x-±s)表示計量資料, 比較經t檢驗；以率(%)表示計數資料, 比較經χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組繼發移位以及股骨頭壞死發生率比較 手術組的骨折繼發移位以及股骨頭壞死發生率顯著低于保守組(P＜0.05),詳見表1。

2.2保守治療患者的股骨頭壞死原因分析 保守治療組66例Ⅰ期愈合患者中, 15例(22.7%)發生股骨頭壞死, 發生時間于8~49個月, 平均為(22.1±3.4)個月。其中, 12例發生于18~24個月。114例繼發骨折移位的患者中, 59例(51.8%)發生股骨頭壞死, 發生時間于4~18個月之間, 平均為(10.3±3.3)個月；其中, 37例(62.7%)發生于6~12個月。繼發移位發生股骨頭壞死幾率顯著高于Ⅰ期愈合者, 且其發生股骨頭壞死的時間較Ⅰ期愈合者顯著提前(P＜0.05)。

根據是否發生股骨頭壞死分為壞死組與非壞死組, 結果顯示, 壞死組的年齡顯著高于非壞死組, 合并冠心病、骨質疏松、糖尿病以及腦梗死等高危并發癥率顯著高于非壞死組,正確功能鍛煉率顯著低于非壞死組, Pauwels角顯著高于非壞死組(P＜0.05), 詳見表2。

表1 兩組骨折繼發移位以及股骨頭壞死發生率比較［n(%)］

表2 股骨頭壞死特征［ x-±s, n(%)］

3 討論

股骨頸骨折是臨床骨科常見疾病之一, 患者的骨內動脈系統受損, 引起血運不暢, 導致骨折不愈合甚至股骨頭缺血性壞死等嚴重并發癥［2］。無移位型股骨頸骨折的對位關系多較為正常, 但因其穩定性比較差, 骨折端極易匯嵌于松質骨中［3］。關于無移位型股骨頸骨折的治療方式選擇, 目前尚存在較大的爭議。有學者認為, 對無移位型股骨頸骨折患者實施保守治療, 可獲得較好的療效, 并避免手術創傷［4］。但保守治療后患者不僅可產生更多的臥床并發癥, 且極易發生骨折繼發位移, 受骨折斷端血運的影響, 當發生進一步移位后極易出現股骨頭缺血性壞死。此外, 如固定不穩, 還可導致股骨頸縮短等［5］。故也有學者主張對于無移位型股骨頸骨折應實施手術治療。

通過對本組不同治療方式無移位型股骨頸骨折患者的隨訪發現, 63.3%的保守治療患者可發生骨折繼發移位, 相比于手術治療者的6.3%大大提高, 且這類患者中, 有41.1%的患者可出現股骨頭壞死, 而手術組僅為11.9%。提示對于無移位型股骨頸骨折患者實施手術治療, 發生繼發移位以及股骨頭壞死的幾率更低。此外, 本研究發現, 66例Ⅰ期愈合患者中, 仍有15例(22.7%)發生股骨頭壞死, 且多發生于1年后。認為保守治療骨折痊愈后, 仍存在較大的股骨頭壞死風險。

關于保守治療后骨折移位以及股骨頭壞死的影響因素,目前多認為與骨折穩定性有關［6］。大量臨床研究證實, 年齡、Pauwels角、ASA分型等均與骨折移位有密切關系［7］。還有研究認為, 骨折斷端血運中斷是其決定性因素, 且在缺乏有效固定的情況下, 極易繼發骨折移位, 而在骨折移位后, 又極易發生股骨頭壞死［8］。本研究發現, 年齡、合并癥、Pauwels角等均是股骨頭壞死的主要因素。因老年患者的全身狀況相對較差, 且多合并基礎疾病, 骨折愈合不良。此外, 合并冠心病、骨質疏松、糖尿病以及腦梗死等高危并發癥也將增加患者的股骨頭壞死風險［9］。骨折復位不良, 亦可導致股骨頭壞死。如骨折復位不良, 即便骨折愈合, 但由于其力線改變,在負重以后導致應力以及骨內壓力增加, 也可導致愈合后發生股骨頭壞死, 這與術后過度活動、過早負重或者功能鍛煉不良等有關［10］。

綜合本研究結果認為, 無移位型股骨頸骨折行保守治療后繼發移位率以及股骨頭壞死風險均較高, 建議在充分考慮患者的骨折類型、年齡、耐受度、合并癥等因素下早期行手術治療。

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Research of secondary fracture displacement and osteonecrosis after conservative treatment in femoral

neck fracture

YANG Guang-jie.First Hospital Affiliated to Henan University, Kaifeng 475001, China

Objective To investigate the secondary fracture displacement and osteonecrosis after conservative treatment in femoral neck fracture and analyze its causes.Methods356 patients with nondisplaced femoral neck fracture were divided into two groups according to treatment, 176 cases of surgical treatment for the surgical group, 180 cases of conservative treatment for conservative groups, survey and analysis of secondary fracture displacement and two head necrosis were observed.ResultsSecondary fracture displacement and the incidence of osteonecrosis in surgical group were significantly lower than the conservative group (P<0.05); conservative group of secondary displacement occurred significantly higher risk of osteonecrosis stage I healing, and its occurrence osteonecrosis time than healing I stage was significantly advance (P<0.05).Age, combined risk of complications, functional training is not correct, large Pauwels angle all were the major cause of osteonecrosis.ConclusionConservative treatment for nondisplaced femoral neck fractures in patients with high risk of secondary displacement and head necrosis, early surgical treatment should be implemented.

Femoral neck fracture; Conservative treatment; Femoral head necrosis; Secondary shift

475001 河南大學第一附屬醫院