微創松解及前置術治療肘管綜合征臨床分析

余英劍 李全 曾春香

微創松解及前置術治療肘管綜合征臨床分析

余英劍 李全 曾春香

目的探討肘管綜合征兩種手術治療方法的療效及適應證。方法50例診斷為肘管綜合征的患者, 按dellion分級標準：輕度20例, 中重度30例。隨機將輕度(A組)平均分為A1、A2兩組,各10例。中重度(B組)分為B1、B2兩組, 各15例。A1、B1組患者采用單純肘管松解術。A2B2組患者采用神經松解加肌內前置術。結果A組中A1A2組神經恢復良好率分別為100%、90%, 差異無統計學意義(P＞0.05), B組中B1的神經恢復率為53.3%。B2為80%。差異有統計學意義(P＜0.01)。結論對輕度肘管綜合征采用單純松解術與松解加肌內前置術效果相當, 但對于中重度患者, 采用肌內前置術效果優于單純松解術。

肘管綜合征；手術；治療方法

周圍神經卡壓癥在臨床上并不少見, 其中肘管綜合征發生率占周圍神經卡壓的第2位, 表現為手的尺側感覺異常,小魚際肌、骨間肌萎縮, 嚴重者呈“爪形手”。可有Tinel征陽性。肌電圖檢查可以幫助診斷。一旦確診, 應盡量早期手術探查, 但手術治療方法亦有多種, 效果也各異, 目前尚無達成統一意見［1,2］, 目 前 常 用 的 方 法 有單 純 減 壓術和尺神經前置術(包括皮下前置、筋膜下前置及肌內前置)等。作者自2009年9月~2013年12月, 對確診為肘管綜合征的患者, 對輕度, 中重度患者分別采取單純神經松解術和神經松解+肌內前置術兩種手術方法進行比較, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共50例確診為肘管綜合征的患者, 其中男32例, 女18例, 年齡10~65歲。按dellon分級標準, 輕度20例, 中重度30例, 其中28例曾行肱骨髁上骨折手術, 2例無明顯外傷史, 將輕度20例隨機分為A1、A2組, 各10例。中重度隨機分為B1、B2組, 各15例。A1和B1組患者采用原位單純松解術, A2和B2組采用神經松解術+肌內前置術。

1.2治療方法

1.2.1原位尺神經松解術［3］臂叢麻醉后, 上氣囊止血帶,患者仰臥, 患肢外展、外旋, 肘關節屈曲90°, 置于側臺上,以肱骨內上髁后緣為中心行約15 cm縱行切口。切開皮膚、皮下組織和肱骨內上髁在尺骨鷹嘴的深筋膜, 顯露尺神經溝內尺神經, 探查內上髁有無髁上肘后肌及內上髁近端5~7 mm的struthers弓形組織, 有則將其切除。切開尺側屈腕肌兩頭之間的腱膜, 解除狹窄組織引起壓迫, 探查神經。有周圍壓迫可在顯微鏡或目鏡下行松解, 必要時切開神經外膜或行束間松解。術中做肘關節屈伸活動, 無尺神經半脫位或脫位者,松止血帶。嚴密止血后, 使用透明酸鈉后縫合皮膚, 留置皮片引流, 術后三角巾懸吊2周, 行康復訓練治療。

1.2.2神經松解術+肌內前置術 顯露尺神經及松解神經同前。神經松解滿意后(如果神經損傷嚴重則行神經移植),“Z”形切斷旋前肌、屈肌腱膜。使之成兩直角互聯的腱膜瓣,在旋前肌、屈肌前方部分形成一溝槽, 將松解后尺神經置于溝槽內, 腱膜延長位縫合, 使尺神經免受可能牽拉。止血后,置入少量透明質酸鈉保護尺神經, 以減少神經粘連。縫合切口, 留置引流。術后伸肘120°, 前臂旋前中立位石膏外固定2周后行康復治療。

1.3統計學方法 用SPSS10.0軟件包進行統計學分析。組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例全部得到隨診, 時間為6個月~4年, 平均26個月。根據中華醫學會手外科分會運動感覺評定標準［4］, 運動分M0~M4級, 感覺S0~S4級。并結合治療前后肌電圖變化綜合評定療效, 結果見表1。

表1 肘管綜合征手術治療后療效比較(n, %)

3 討論

3.1肘管由內外前后4個壁構成, 位于肘關節尺側后方肘管的前后和外側壁, 由尺神經溝構成尺神經及其分支尺側上副動靜脈, 通過肘管到前臂, 肘管內側壁由位于尺側腕屈肌深面的弓狀韌帶組成, 深面有肘關節囊和尺側副韌帶弓狀韌帶至尺神經溝底的平均距離肘管深度為0.5 cm。肘管綜合征產生的原因可能有：尺側腕屈肌兩頭之間腱膜壓迫、滑車上肘后肌壓迫、Struthers弓形組織壓迫, 尺神經反復脫位或半脫位, 滑膜炎, 內上髁骨折術后、肘外翻等原因造成。肘管內容積的減小和尺神經自身長度的增加, 導致了尺神經內壓增高程度遠高于肘管內壓力。而肘管內壓力增高以及繼發的尺神經內壓增高, 最終影響了尺神經正常功能, 即阻斷尺神經的血供和影響神經的軸漿運輸, 繼而誘發肘管綜合征［5］。

3.2根據經驗, 使用手術治療解除神經壓迫是治療肘管綜合征的有效方法。Hoffmann等強調術中徹底松解 5 個潛在卡壓點 , 即Struthers腱弓、內側肌間隔、Osborne韌帶、 尺屈腕肌腱膜和屈肌總腱 。對癥狀比較輕、使用單純原位松解及肌內前置術效果無明顯差別, 原位松解是一種有效而損傷最小的方法。它未改變尺神經解剖位置, 未造成神經移位后再次引起卡壓等情況。但對于肘關節創傷后周圍有瘢痕, 神經溝內占位性病變、尺神經半脫位、肘關節畸形、癥狀較重已發生肌萎縮爪形手患者采用神經松解術+肌內前移術效果較好, 對那些出現小魚際和虎口區肌肉松弛或者明顯萎縮的病例或者沒有明顯的肌肉萎縮但是在術中通過對受卡壓尺神經段進行觸摸有硬韌等異感或者有明顯的結節狀等外形改變的患者, 均進行了尺神經束間松解, 用顯微銳器修剪多余的瘢痕組織達到束間完全松解, 無受壓鞘膜縫合或者不縫前移置于肌下后神經周圍以肌間脂肪覆蓋以減少尺神經粘連［6］。對病程長尺神經變粗變硬范圍大, 神經束膜纖維化明顯, 神經微循環障礙嚴重, 傳導速度減慢明顯的中重度損傷患者, 要松解神經外膜與束膜充分減壓, 并分別行尺神經肌下前置術和尺神經筋膜下前置術［7］。Glowacki等［8］認為肌內前置術手術操作簡單、療效可靠、并發癥少。此法松解徹底新建的神經床較寬松, 能為神經提供較寬的基底和良好的血運, 尺神經穩定不易形成瘢痕卡壓等優點。適宜于對中重度及術后復發病例治療。

3.3手術應注意事項 ①神經卡壓診斷一旦確定, 應及早手術治療, 要求無創操作、松解神經時應在顯微鏡下或目鏡下進行, 顯微外科技術可顯著提高療效, 對神經欠柔軟可行神經外膜或加束間松解, 以后可行神經移植。②手術中應探查松解或移植后神經的活動度, 做到充分松解。肌內前置勿使前緣有銳角, 以免發生再次卡壓。③手術中應盡量保護尺神經的營養血管, 從肘管解剖可知若使尺神經達到充分的前置尺神經游離范圍不應<10 cm, 因此在解除尺神經受壓的同時保護其血供是治療肘管綜合征的關鍵, 具有重要臨床意義［9］。切開肘管后壁時, 可切開長度在15.7~21.8 mm, 肘管內尺神經前移距離在14.2~15.5 mm之間, 此解剖范圍相對安全, 既可保證尺神經前移術時不過多損傷周圍組織, 又可確保尺神經前移所需的長度以及尺神經的血液供應［10］。根據測量結果分析, 臨床手術治療肘管綜合征時, 可切開肘管后壁將尺神經前移至肱骨內上髁前方皮下組織內, 最大前移的距離: 男性為(15.50±3.00)mm, 女性為(14.20±3.90)mm 在此范圍內產生神經張力增加的可能性不大, 手術中修復內側副韌帶有利于肘關節外旋及后旋的穩定［11］。④術后盡可能進行康復訓練、理療及適當使用營養神經藥物如維生素B1, 維生素B12、神經生長因子等。對肘管綜合征患者的功能恢復也能起到較好的作用。

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Analysis of minimally invasive neurolysis and anterior transposition for treatment of cubital tunnel

syndrome

YU Ying-jian, LI Quan, ZENG Chun-xiang.Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China

Objective To study the effect and indications of two operation ways in treating cubital tunnel syndrome.Methods50 patients of cubital tunnel syndrome were divided into two groups according to the dellion standard, mild (20 cases), moderate and severe (30 cases).The mild were randomly separated into two groups , A1 and A2, with 10 cases in each group.While the moderate and severe were separated into Group B1 and B2, with 15 cases in each group.Group A1 and B1

pure cubital tunnel release surgery, Group A2 and B2 received neurolysis plus intramuscular anterior transposition.ResultsThe excellent or good rate of nerve recovery in Group A1 and B1 were 100% and 90% respectively, which showed no significant difference between these two groups(P＞0.05).The nerve recovery rate was 53.3% in Group B1 compared to 80% in Group B2 , which stated a significance difference(P＜0.01).ConclusionFor the mild cases of cubital tunnel syndrome, there is no difference betwene pure cubital tunnel release surgery and neurolysis plus intramuscular anterior transposition, but for the moderate and severe cases, the latter is better than the former.

Cubital tunnel syndrome; Operation; Treatment

518116 深圳市龍崗中心醫院(余英劍)；山東省立醫院(李全)；深圳市龍崗區人民醫院(曾春香)