老年大型、巨大型腦膜瘤26例顯微手術治療

李建斌 沈曉黎 郭 華 朱健明 毛國華 祝新根 程祖玨

(南昌大學第二附屬醫院神經外科，江西 南昌 330006)

腦膜瘤發生率為十萬分之二，約全部顱內腫瘤的13.4%〔1〕，起源于蛛網膜內皮細胞，多數為良性，少數具有惡性腫瘤的生物學行為〔2〕。老年人因自身特定原因，神經癥狀出現較晚，就診時行顱腦CT、磁共振成像(MRI)檢查常可見腫瘤直徑在4.5 cm以上的大型及巨大型腦膜瘤。同時老年患者多合并有基礎疾病，手術難度增大，并發癥的發生率也較高。本研究旨在探討此類病人經顯微手術治療的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2006年1月至2011年12月我院收治老年大型、巨大型腦膜瘤的患者26例，其中男10例，女16例；年齡均在60歲以上；病程為3個月至20年不等。主要臨床表現：頭痛8例，癲癇發作10例，偏癱4例，反應遲鈍1例，其他手術術后昏迷檢查發現1例，均為顱內單發腦膜瘤。CT和MRI顯示其最大徑均大于5 cm，其診斷均經術后病理檢查證實。

1.2影像學檢查 術前均行頭顱CT或MRI檢查發現腫瘤位于凸面 10例，蝶骨嵴3例，嗅溝1例,鞍區1例，矢狀竇3例，大腦鐮8例；腫瘤瘤體大小為5 cm×5 cm×6 cm～12 cm×7 cm×9 cm，形態各異。

1.3術前情況 13例術前存在一種或多種基礎疾病，包括高血壓9例，冠心病8例，慢性支氣管炎6例，糖尿病2例，肝硬化腹水1例，胃潰瘍2例，其他疾病2例。

1.4手術方法 均在全麻下行開顱顯微鏡下腫瘤切除術。手術入路根據術前CT、MRI確定的腫瘤位置而定，針對不同部位顱內腦膜瘤采用個體特定的手術入路。大腦凸面、矢狀竇、大腦鐮旁腦膜瘤行腫瘤邊緣相應部位超出腫瘤投影邊緣2 cm的大骨窗開顱；蝶骨嵴、鞍區腦膜瘤行改良擴卡大翼點入路。置15°～20°頭高腳低位，Mayfield頭架固定。術前常規使用3 d以上脫水藥物減輕術后腦水腫發生，手術開始時給予過度換氣和20%甘露醇250 ml快速靜滴以降低顱內壓。術中均行控制性降壓，減少手術出血；術中沿腫瘤包膜或腫瘤基底分離，盡量先阻斷腫瘤的血供，并避免過度牽拉損傷周圍組織，不強求完整摘除腫瘤，可分塊瘤內切除，邊切邊止血，待腫瘤壁塌陷后再剝離包膜或瘤床，全切除或次全切除腫瘤。處理好引流靜脈和供血動脈，采用術中自體血液回輸。若腫瘤浸潤硬腦膜、顱骨，受浸硬腦膜連同腫瘤一并切除,同時去除受累骨瓣，一期鈦網塑型修補。如腫瘤輕度侵蝕內板，可用磨鉆擴大范圍磨除受損內板、板障，僅保留外板后骨瓣回復。

1.5結果 本組26例患者中腫瘤切除達到SimpsonⅠ級19例，Ⅱ級4例， Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。術后頭痛均消失；術后遲發顱內血腫4例，1例瘤腔出血(出血量>40 ml)，1例硬膜外血腫(出血量>60 ml)，中線偏移明顯，開顱手術清除，去骨瓣減壓，2例血腫經保守治療后血腫吸收；肺部感染2例，電解質紊亂5例，下肢靜脈血栓1例，經治療后改善；單側肢體癱瘓(肌力Ⅰ～Ⅳ級)1倒，1例術后第3天出現雙下肢癱瘓(肌力Ⅰ～Ⅱ級)，經強力脫水治療后，第7天恢復，神經功能缺失均得以緩解。隨訪3～24個月，2例Simpson Ⅲ級切除者復發術后，行立體定向放射治療。

2 討 論

術前要注意老年人心血管情況與腦動脈硬化的影響，如有異常必須會同麻醉科及心臟內科醫生共同處理〔3〕。有多種疾病的患者，需多科室協同診治肝硬化腹水患者，經護肝、降轉氨酶等治療，調節肝功能后手術治療，術后恢復順利。對于合并有基礎疾病的病例。

對于巨大型腦膜瘤手術，根據術前CT或MRI檢查，了解瘤體位置、形態、大小及腫體周邊的顯微結構，選擇最為恰當的手術入路。做到既盡可能切除腫瘤又能最大程度降低腦組織損傷，尤其是重要功能區的損傷。術中顯微鏡下精細操作，避免過度牽拉，巨大型顱內腦膜瘤顯微手術切除必須要遵循控制術中出血、腫瘤分塊切除、保護腦功能原則，行腫瘤囊內切除，待腫瘤縮小后再從瘤體外分離〔4〕，減少術中腦組織及血管損傷，降低術后顱內出血的發生。注意重要引流靜脈的保護，可減少術后瘤腔出血和腦水腫等并發癥的發生〔5〕。過多損傷腦組織和回流靜脈，易導致術后腦腫脹、梗死、腦內出血等〔6〕的發生。

大骨瓣開顱，顱內張力高，行小窗口切開硬膜，釋放少許腦脊液及切除部分腫瘤顱內壓下降后再完全剪開硬膜，行腫瘤切除，能有效防止術中腦膨出。顱內壓降低后盡早停止過度換氣。切除腫瘤嚴密止血，術區覆蓋止血紗，適當抬升血壓，觀察5～10 min，術區無出血后關顱，能降低瘤腔的出血。大型、巨大型腦膜瘤腫瘤切除后，殘留瘤腔大、腦組織塌陷明顯，易因瘤腔效應導致術后硬膜外、硬膜下及對沖部位出血，本研究經驗是硬膜切開前嚴密懸吊硬膜，關顱前用生理鹽水灌注，充滿瘤腔，可減少此類并發癥的發生。

大型、巨大型腦膜瘤血管豐富，其供血血管包括頸內、外動脈及椎動脈，術中易出血，術前條件允許，可行術前選擇性栓塞。術前栓塞治療可減少術中出血，縮短手術時間，降低手術難度，提高腫瘤的全切除率，有效防止術中損傷重要神經血管，減少并發癥的發生〔7〕。

大型、巨大型腦膜瘤手術切除的難度大，手術時間延長，手術對病人的打擊也更大。同時老年病人自身基礎疾病較多，對病人術后的恢復更加不利，因此術后的并發癥明顯增加。與年輕患者相比，老年患者手術死亡率和手術并發癥的發生率仍然較高〔8〕。Buhl等〔9〕報道70歲以上的老年顱內腦膜瘤患者術后出血15%。這可能與年老病例血管硬化彈性差，術后血壓波動過大有關，術中大量出血和輸注血漿或紅細胞懸液，凝血功能受損及巨大腫瘤切除后過度減壓引起術后塌陷〔10〕，容易引起橋靜脈撕裂有關。

老年大型、巨大型腦膜瘤手術主要目的是緩解顱內高壓，減輕腦組織受壓后出現的相應神經癥狀，因此術中不必強求腫瘤的全切，以免加重腦組織的損傷、術中出血、輸血增加、手術時間延長，而導致并發癥的相應增加。手術后殘余瘤組織可給予放射治療等。

3 參考文獻

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