周圍型膽管細胞癌的MRI診斷

鄧日全

【摘要】目的：探討周圍型肝內膽管細胞癌的MRI影像表現及解剖，并與其他肭腫瘤的鑒別要點。方法回顧性分析經手術及穿刺病理證實的15例肝內周圍型膽管細胞癌的MRI影像資料。結果15例中，左肝9例，右肝4例，累及左右肝2例，10例為單發病灶，腫塊大小為4---10CM，5例合并子灶。肝內膽管擴張8例，肝內膽管結石7例，肝葉萎縮3例，局部肝輪廓回縮凹陷4例，腫塊信號改變：T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高/高信號，增強掃描可見動脈期和靜脈期邊緣輕度強化，延時掃描，病灶逐步由邊緣向中心強化，最后病灶強化信號高于周圍正常肝實質，延期掃描的表現有一定的診斷價值。結論：周圍型膽管細胞癌的MRI影像表現及好發部位具有一定的不同程度出現線樣強化特征性，可以和肝內其它占位病變鑒別，其中以病灶信號、DWI改變及多期動態增強掃描具有較高的診斷價值。

【關鍵詞】周圍型肝內膽管細胞癌；MRI信號及動態增強；彌撒成像（DWI）

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0101-01

周圍型膽管細胞癌（IHPCC）是指起源于肝內小膽管或末捎膽管上皮的惡性腫瘤，是肝臟第二高發的原發惡性腫瘤，占肝內原發惡性腫瘤的10%--15%，95%為腺癌。筆者收集了近年來經手術及穿刺病理證實的肝內周圍型膽管細胞癌15例，探討其MRI信號及增強特點、好發部位，進一步提高周圍型膽管細胞癌的MRI影像診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1一般資料 本組病例15例，其中男10例，女5例，年齡在40---75歲，平均58歲，左肝9例，右肝4例，累及左右肝2例。主要癥狀：上腹痛8例，發熱1例，腹部包塊3例，黃疸2例，肝硬化1例，既往有乙肝病史3例，所有病例AFP檢查均為陰性。

1.2方法 上腹部常規T1WI、T2WI、抑制脂像、相反像位、DWI及三期增強掃描均采用西門子Angto1.5T磁共振成像系統，（層厚5MM，層間距4MM）患者常規禁食，增強掃描采用雙筒高壓注射器經肘前靜脈注射釓噴酸萄胺（Gd-DTPA）20ml+生理鹽水20ml，注射速率2ml/S分別動脈期（開始注射Gd-DTPA后16S）、門靜脈期開始注射Gd-DTPA后60S）、延時期進行（3--5分鐘）掃描。

2 結果

15例病灶中位于左肝9例，右肝4例，累及左右肝2例，腫塊直徑為4---15CM，10例病灶有分葉狀，5例呈類圓形，所有病灶邊緣較模糊，T1WI像呈稍低信號，T2WI呈輕/中度高信號，DWI彌撒略受限。6例病灶中央部分信號不均勻，見T1WI更低信號，T2WI高信號。1例呈多囊狀，鄰近膽管輕度或中度擴張8例，占53%，2例周圍膽管包繞腫塊。有4例腫瘤見局限性肝包膜回縮征，占25%，7例肝內膽管及膽總管結石，占47%。增強掃描動脈期邊緣輕度強化9例，明顯強化4例，無強化2例，門靜脈期輕度強化9例，中等強化6例，延時期病灶隨時間的延長強化范圍增大、程度增強，強化從周圍向中央集中，中央無強化區隨時間延長縮小。病灶呈不均勻網格樣強化6例，結節狀強化4例，片狀強化4例，不完整環形強化1例。其它表現出，肝門、腹膜后淋巴結腫大6例，門靜脈及腔靜脈受侵略2例，腹水2例，脂肪肝3例。

3 討論

3.1周圍型膽管細胞癌 （ IHPCC）的MRI特征與病理基礎 周圍型膽管細胞癌的MRI平掃表現為大小不一的分葉狀或類圓形稍長T1稍長T2信號灶，信號欠均勻，邊緣不清，這些對提供診斷依據幫助不大。但信號強度的變化可反映腫瘤的成分，腫瘤內含有大量纖維組織，分泌黏液和壞死組織較少，T2WI表現為稍高信號。而腫瘤內纖維組織含量較少，分泌黏液和壞死組織較多，T2WI信號較前者明顯增高。

本組有4例腫瘤見局限性肝包膜回縮征改變，與肝內其它占位性病變不同，這是由于腫瘤浸潤生長，內部大量纖維組織存在，致肝葉萎縮，且腫瘤位于肝臟邊緣而出現的牽拉回縮凹陷或局限性膽汁淤積所致肝硬化、肝萎縮，此征象與肝內其它占位病變的外凸現象形成鮮明對比，為周圍型膽管細胞癌特征性表現，對診斷及鑒別診斷有重要的價值。具有此征象占25%。病灶周圍肝內膽管擴張并包繞腫塊也是診斷周圍型膽管細胞的重要征象，遠端膽管擴張的主要原因是腫瘤阻塞，近端膽管的擴張是由于腫瘤細胞膽管內種植或轉移所致，同時由于腫瘤生長推擠形成包繞，具有此征象占14.5%。腫瘤屬于少血供，增強掃描動脈期僅表現腫瘤周邊輕度強化，強化帶信號不均勻，隨著時間的延長而強化出現漸進，可見條狀，薄環狀及斑片狀強化，甚至出現較均勻強化，這種病灶強化的漸進性特點是肝內膽管細胞癌非常重要的征象，具有重要的診斷意義，病理這是由于周圍型膽管細胞癌纖維組織豐富，血管稀少，這種強化方式與腫瘤細胞的多少，病理纖維成分的比例及分布和延遲時間有關，本組病理證實延遲強化區及纖維組織豐富區，由于Gd-DTPA在纖維組織與血管之間彌撒緩慢，再從纖維組織經血管清除也慢，這種病灶強化的漸進性特點是周圍型膽管細胞癌非常重要的征象，具有診斷性意義。

3.2周圍型膽管細胞癌的好發部位，本組病例9例位于左肝，占60%，與文獻報告相同，左肝管細長約2.4--4.0CM，右肝管粗短約2.0-3.0CM，左肝管與肝總管之間的夾角較小。約90度角，右肝管與肝總管之間的夾角較大，約150度角，左肝管的解剖特點易造成感染及結石等疾病，這些疾病易引起膽管壁發生異型增生而導致癌變的概率增加。

綜上所述 周圍型膽管細胞癌以左肝多見，其腫瘤周圍膽管擴張包繞、肝包膜回縮征、漸進性延時強化是周圍型膽管細胞癌較為特征表現，在實際工作中，結合MRI信號改變，再詳細分析MRI表現征象的基礎上，并結合臨床資料，注意與富血供的肝細胞癌、血管瘤等鑒別，也要與少血供的炎性假瘤、肝膿腫等其它肝臟疾病鑒別，對周圍型膽管細胞癌做出正確的診斷。但部分病例鑒別仍很困難，部分病例有肝硬化、脂肪肝對病灶的定性診斷也增加了困難，必要時需肝穿刺活檢查定性。