臨床輸血工作的主要風險與應對措施

李小陽

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0075-01

血液是一種寶貴資源，輸血是一種高危的靜脈輸注行為，不僅要求準確無誤，且有嚴格的操作規程及多個政策法規的要求，因為輸血的整個過程中任何一個小小的疏忽都有可能危及患者的生命。二甲以上的醫院都按規定配備了輸血科，小的醫院是檢驗科兼顧輸血科得職責，但絕大部分醫院對輸血科的要求就是能及時供血，人、財、物的投入相當有限。隨著人民法治意識的日益提高，近年來因輸血引發的醫患糾紛呈上身趨勢。本人認為目前醫院臨床輸血除了可能經輸血傳播疾病外，尚存在以下不安全因素，并提出防范措施。以供商榷

一、來自醫院管理層的風險

1、 風險意識不夠強，在大多數臨床醫務工作者的潛意識中，把輸血風險簡單的認為是輸血疾病的傳播，對輸血過程中的操作規程及相關法規的要求不甚了解。有統計表明輸血工作操作規程的失誤率非常高。且這些失誤絕大部分來自于輸血科以外的人或科室（如臨床科室交叉配血標本的采集、交接、床旁核對等方面的錯誤）。

2、不少地方都按《醫療機構臨床用血管理辦法》的相關規定設立了輸血科（血庫）。但普遍普遍存在專職人員少、兼職人員多、護士或檢驗科的人員兼職輸血科的工作。大多數工作人員沒有經過輸血專業理論和技能培訓，除了勉強能完成交叉配血、發血等職責外，根本無法指導臨床科學合理用血，存在嚴重隱患。

3、設備配置不達標， 國家衛生部曾經在專項檢查中明確列出了輸血工作的一些必需設備，如貯血專用冰箱、血型血清學離心機、專用血漿融化設備和血小板震蕩保存箱等，但目前不少醫療機構（特別是二級以下或民營醫院）沒有配備相關設備或配置的設備不符合要求，也影響了輸血的質量，阻礙著輸血工作的發展。

4 、雖然大多數醫院都根據衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》的規定，成立了臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。 但很多形同虛設，僅為應付檢查，并沒有按要求開展并履行相應的職能。

5、工作管理不到位， a臨床科室的輸血工作沒有統一規范，臨床醫生各行其是。b二級以下特別是小醫院沒有按國家規定對患者進行輸血前相關傳染病的篩查。 即使進行篩查，部分單位是使用特異性和敏感性不佳的檢測試劑或不規范的檢測方法。c輸血過程的各項原始資料沒有完全實行電腦信息化管理。d有些醫院特別是小醫院從血站取回血液后，沒有按規定保存方法保存。

二、臨床醫生在輸血過程中存在的主要風險

1沒有及時告知臨床輸血風險或告知不夠詳細，僅僅是患者在告知單上簽字了事，醫患雙方輸血前的風險告知談話流于形式。

2根據 《醫療機構臨床用血管理辦法》第二十條之規定，臨床輸血一次用血、備血量超過一定量時需履行報批手續，由科室主任簽字后報醫務處（科）批準，急診用血除外。《臨床輸血技術規范》第五條規定，申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。目前輸血申請存在較多問題，包括臨時用血臨時申請、申請單內容填寫不完整、輸血申請單隨意涂改字跡不清、輸血申請單無上級醫生簽名或缺少審批手續、輸血科（血庫）擅自修改申請單內容等，而臨床實際輸血過程中，由于醫生對相關規定的了解不夠，當時或事后沒有補齊相關申報的簽字手續，甚至申請單填寫的字跡潦草，由此造成的醫療糾紛也比較多。

3 適應證把握不嚴格，《臨床輸血技術規范》附件對輸血的指針都有比較明確的、清晰的量化指標規定，低于規定的指標才屬于輸血適應證。但目前臨床上尚存在輸血指征掌握過寬、血漿作為補充血容量和營養物質應用、輸安慰血等現象，不僅浪費了寶貴的血液資源，也增加了患者因輸血傳播疾病等意外的風險和不必要的經濟負擔。

4 標本采集沒有嚴格遵守操作規程，目前因標本錯誤導致的輸血差錯屢屢發生，主要原因有如下幾方面：①沒有嚴格核實受血者身份；②采集標本時貼簽錯誤；③采集的交叉配血標本上沒有按規定進行標識或標本與交叉配血申請單沒有一一對應。

5 根據《臨床輸血技術規范》第二十九條規定輸血前由2名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。第三十條規定輸血時由2名醫護 人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相 符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器輸血。但在實際工作中，由一名護士大概核對一下就輸注血液的情況時常發生，因疏忽導致的受血者身份錯誤，或患者輸血時拿錯血、輸錯血的現象時有發生，有的甚至造成患者因輸注血型不同的血液而死亡的事件。

三、輸血科（血庫）存在的主要風險

1 交叉配血血型鑒定不規范 a有些緊急情況下，輸血科不再核查受血者與供血者的血型，直接按血袋標示血型和檢驗報告單的血型進行交叉配血。b特別是同一人連續輸注大量的血液時，有些輸血科怕麻煩，后續輸注的血液不再進行交叉配血，拿同型血輸注的情況也經常發生。C過多的交叉配血標本放置在交叉配血的臺面，導致拿錯樣，加錯樣的情況也有發生。

2患者輸注血漿或冷沉淀時，因為不用配血，個別輸血科（血庫）的工作人員以輸血申請單醫生所提供的患者血型為準，不履行查對職責，造成了許多差錯，甚至危及患者的生命。

3 室內質量控制不理想 質量控制是保證輸血工作質量的必備手段。但很多相關工作人員不了解輸血科（血庫）的質量控制如何實施，也有的單位輸血科（血庫）雖然知道但為了節省成本而不按國家相關規定開展質控項目，也埋下很多安全隱患。

4生物安全及衛生意識缺乏 根據國家實驗室安全相關要求，輸血科（血庫）的實驗室應為Ⅱ級或Ⅱ級以上生物安全水平，但在實際工作中的實驗室絕大部份不達標，如：①工作區域沒有明確標識或無法達到標準工作要求；②缺乏消毒及監測設備，未配備防護與急救器；③工作人員的體檢項目不全或未按要求及規定檢查傳染病指標；④儲血冰箱未按要求進行細菌培養或記錄不全，有的儲血冰箱儲放工作人員的食品、食物；⑤醫療廢棄物未按要求交接且交接記錄不完整。

5 輸血相關記錄不規范是導致輸血后醫患糾紛高發的一個重要原因，目前不少醫院的輸血信息仍停留在原始的手工記錄階段，雖然有些單位使用了計算機管理程序但未達到國家相關要求，信息管理中也存在許多安全隱患。體現在：①記錄不完整、不規范（如血袋條形碼只寫自認為有效的幾位數或數字潦草無法區分）；②記錄不按規范修改（如隨意涂黑、更改不簽名和更改日期等）③記錄未按規定保存。

6無法指導臨床科學用血 ①遇有臨床疑難病例或疑難輸血問題時，目前大多數醫院都是轉交上級醫院或血液中心處理，從而不同程度影響了對患者的救治。②目前絕大部分醫院的輸血科沒有開展輸血療效評估（如有些腫瘤病人就不宜進行輸血治療等），我國在這方面的研究比較欠缺，輸血絕大多數是停留在挽救生命這一基線上，很少制定科學的輸血方案，輸血指征及成分血的輸注是靠有限的檢測數據和臨床經驗來評估，缺乏規范的輸血方案及輸血后療效及不良反應評價方案。③輸血有關的新技術、新方法推廣緩慢。

綜上所述，依法管血、規范科學用血是減少輸血風險的重要措施與途徑。從而有必要加強各級醫院各類醫務人員的輸血風險意識；加強全體醫務人員對輸血相關法律法規的學習、提高認識。糾正錯誤的輸血觀念，強化各個環節的操作規程與考核，力爭為患者提供科學、安全、有效的輸血醫療服務，盡可能減少因輸血引起的醫療糾紛。