多排螺旋CT在急性腸缺血診斷中的價值

李海源，蔡映紅，陳立豐，高莉麗，林秀瓊

（東莞市清溪醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523660）

急性腸缺血是一種威脅生命的血管性急腹癥，病變腸管是否壞死和患者的生存率主要取決于發(fā)現(xiàn)癥狀到明確診斷的時間，病死率較高，達(dá)50%～90%［1-2］，所以早期診斷、及早恢復(fù)腸系膜血供，防止腸管壞死至關(guān)重要。隨著CT技術(shù)水平的不斷發(fā)展，多排螺旋CT對急性腸缺血的認(rèn)識水平不斷提高，使急性腸缺血的早期診斷成為可能。筆者現(xiàn)對東莞市清溪醫(yī)院2011年1月至2014年1月收治的6例急性腸缺血患者的腹部多排螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討多排螺旋CT對急性腸缺血的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 病例資料

6例急性腸缺血患者，男2例，女4例，年齡31～77歲，平均（54±23）歲，均為急腹癥。 6例中 5例行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)均有不同程度的小腸或結(jié)腸缺血改變及壞死，其中腸系膜動脈血栓形成4例、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例；1例行內(nèi)科保守治療失敗，患者死亡，尸檢證實(shí)腸系膜動脈血栓形成、腸缺血壞死。

1.2 多排螺旋CT檢查方法

采用東芝16排AC型螺旋CT檢查，受檢者仰臥位，軸位螺旋掃描，掃描范圍全腹（從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣），管電壓 120 kV，曝光強(qiáng)度 172 mAs，曝光時間750 ms，窗位45 Hu，窗寬 240 Hu，并適當(dāng)做多平面重建（MPR）冠狀位、矢狀位。

1.3 多排螺旋CT表現(xiàn)

腹部動脈壁鈣化斑5例，腸壁增厚6例（在充盈良好狀態(tài)下，腸壁厚度超過3 mm即判定為腸壁增厚［3-4］），腸腔積氣、積液 6 例，腸系膜脂肪水腫及滲出6例（腸系膜水腫顯示其脂肪密度增高，不均勻，可呈彌漫性，也可局限性，腸系膜靜脈擴(kuò)張，呈粗點(diǎn)狀或不規(guī)則纜繩狀，故有稱擴(kuò)張的腸系膜血管為“纜繩征”［5］），“漩渦征”1 例（乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病例，腹部CT呈現(xiàn)多個條帶狀影，腸系膜脂肪和血管扭轉(zhuǎn)，圍繞一個中心結(jié)構(gòu)呈漩渦狀排列，進(jìn)而出現(xiàn)軟組織團(tuán)塊影［6］），腸壁積氣1例，腹水4例。見圖1。

圖1 急性腸缺血多排螺旋CT表現(xiàn)

2 討論

急性腸缺血根據(jù)病因分為動脈栓塞、動脈血栓形成、靜脈血栓形成及非阻塞性腸缺血四種類型［7］，其中腸系膜上動脈栓塞或血栓形成約占60%～70%，腸系膜上靜脈血栓形成約占5%～10%，非阻塞性腸缺血約占20%～30%［8］。腸缺血是否發(fā)生取決于體循環(huán)、側(cè)枝循環(huán)、受累血管的數(shù)量及部位，以及缺血的持續(xù)時間等主要因素。所以早期診斷并及早查出病因?qū)毙阅c缺血的合理治療甚為關(guān)鍵。DSA被認(rèn)為是腸缺血的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)浸入性檢查，且費(fèi)用高，檢查時間長，近年隨CT技術(shù)的高速發(fā)展，對于腸缺血來說CT檢查有替代DSA的趨勢。

本組6例急性腸缺血CT平掃表現(xiàn)包括腸壁增厚、腸腔積氣與積液、“纜繩征”、腸壁積氣、腹部動脈壁鈣化斑、腹水等，與文獻(xiàn)［9-11］報道相似。腸道的積氣與積液、“纜繩征”及腸壁增厚不是急性腸缺血的直接征象，在其他病變也可以發(fā)生，腸壁密度的改變、血管病壁的鈣化斑、“漩渦征”是急性腸缺血的直接征象。腹部動脈壁的鈣化斑提示腸血管形成栓塞、血栓的可能，但不代表一定有急性腸缺血，這個還要結(jié)合腸道的改變。“漩渦征”是腸扭轉(zhuǎn)的主要征象，高度提示有腸扭轉(zhuǎn)的存在［6，9，11］。 這些征象可以提示腸缺血的發(fā)病原因。腸壁增厚、腸管積氣積液、纜繩征等一般都在腸缺血早期相繼出現(xiàn)，其輕重、范圍則示腸管受累嚴(yán)重程度表現(xiàn)不一，大多是血運(yùn)障礙早期，腸壁淤血血腫，引起功能障礙、張力降低、滲出增加，如能及時改善血運(yùn)，以上征象可以恢復(fù)。但若腸淤血進(jìn)一步加劇，黏膜豐富的血管網(wǎng)有可能破裂出血，黏膜缺血糜爛形成裂隙，以致腸腔內(nèi)大量氣體裂隙，出現(xiàn)腸壁內(nèi)積氣，并有可能循環(huán)流入靜脈而形成腸系膜靜脈和門脈形態(tài)氣栓。腸內(nèi)積液和腹水密度增高（CT高于25 Hu）常提示缺血嚴(yán)重，滲出增多。

據(jù)文獻(xiàn)［9-11］報道，CT增強(qiáng)時缺血腸管黏膜層和肌層強(qiáng)化形成典型的 “靶征”。 多平面重建可準(zhǔn)確顯示病變血管狹窄、血管內(nèi)栓塞、血栓形成，但不能整體顯示目標(biāo)血管，缺乏立體性。容積顯示技術(shù)可從多角度顯示目標(biāo)血管整體形態(tài)，特別是對血管外形改變顯示尤為清晰。所以應(yīng)用CT血管造影技術(shù)能找到腸缺血相關(guān)血管內(nèi)的栓子、腸壁血管受壓等情況，為臨床提供治療方案。CT血管造影技術(shù)對于急性腸缺血的檢查也是很有必要的，所以CT增強(qiáng)檢查很有必要成為急性腸缺血的常規(guī)檢查手段，在此提倡有條件的醫(yī)院放射科護(hù)士跟隨值班。

急性腸缺血應(yīng)與單純型腸痙攣、傷寒、Crohn病、腸腔感染等鑒別。多排螺旋CT對腸系膜血管和胃腸道多平面重建和三維顯示，不僅能顯示腸缺血血管阻塞情況、腸管改變情況，并且顯示了腹部其他器官情況，已成為診斷急性腸缺血首要的影像學(xué)手段。對于急性腸缺血，多排螺旋CT檢查是無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方法。

［1］ Wiesner W,Khurana B,Ji H,et al.CT of acute bowel ise-hemia［J］.Radioloy,2003,226（3）:635-650.

［2］ Kim A Y,Ha H K.Evaluation of suspected menteric ischemia efficacy of radiologic studies［J］.Padiol Clin North Am,2003,41（2）:327-342.

［3］ Gore R M，Bahhazar E J，Ghahremani G G，el a1.CT features of ulcerative colitis and Crohn’s disease［J］.AJR，1996，167：3-15.

［4］ James S，Balfe D M，Lee J K Y，el a1.Small bowel disease：categorization by CT examination［J］.AJR，1987，148：863-868.

［5］ 江浩.急性腸缺血的CT診斷［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2004,3（3）：144-147.

［6］ 陳盛良.腸扭轉(zhuǎn)“漩渦征”螺旋 CT診斷價值［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（9）：118-119.

［7］ 皮執(zhí)民.消化外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:464.

［8］ Clark R A.Comuted tomography of bowel infarction［J］.J Comput Assist Tomogr,1987,11（5）：757-762.

［9］ 吳菊芳,梁立華,梁韜.等，64層螺旋CT血管成像聯(lián)合多期掃描對急性腸缺血的診斷價值［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011,22（22）:106-108.

［10］ 陳明,李選,謝敬霞.急性腸缺血的多層螺旋CT評價［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院報，2006,28（1）：80-83.

［11］ 霍富濤、冷天罡.急性腸缺血的CT診斷［J］.國外醫(yī)學(xué):臨床放射性分冊，2004，27（6）：373-376.