重癥患者床旁放置鼻腸營養(yǎng)管的應用分析

趙曉靜，高彥霞，丁新艾，李 璐，吳 瑤

（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，西安 710004)

良好的營養(yǎng)支持治療是重癥患者疾病轉(zhuǎn)歸的基石，尤其對于重癥感染的患者，國內(nèi)外相關指南建議首選腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。以往受限于置管材料，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管（簡稱鼻腸管）置入需要將患者推至胃鏡室或X線透視室，在胃鏡直視下將其放入十二指腸或空腸上段［2］。隨著新型材料和管型的問世，以及重癥監(jiān)護病房的普及與建立，便于操作和治療的床旁鼻腸管置入逐漸受到重視。西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室對床旁置入鼻腸管的方法及護理已形成一整套實施方案，2013年1—12月,對19例住院的重癥患者實施床旁置入鼻腸管，效果顯著，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院急診重癥監(jiān)護室住院治療的重癥患者 19 例，男 12 例，女 7 例，年齡 19～99（54±24）歲。主要疾?。耗X血管病8例（42%）位居首位，其中腦梗死4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血3例、腦干出血1例；多發(fā)傷5例（26%），急性胰腺炎、膽結石、病毒性腦炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病及帕金森病各1例。均符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應證，排除嚴重凝血功能障礙和消化道疾病（腸梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張等）。

1.2 置管方法

采用美國CORPAK公司CORFLO鼻腸管系列藍色20-9432型，全管不透X線?；颊叱恃雠P位，床頭抬高30°。靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，10 min后用無菌生理鹽水水化鼻腸管內(nèi)腔、導絲及外表面。測定置管初始深度（胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離）,選擇通氣良好的一側(cè)鼻腔，將鼻腸管慢慢插入，當鼻腸管進入喉部感覺輕微阻力時，將患者的頭部抬起輕輕向前彎曲，同時將鼻腸管輕輕推進，便可順利進入食道。進入45～50 cm后通過抽出胃液或聞及氣過水聲判斷管端已至胃內(nèi)。繼續(xù)間斷緩慢推進，在正常緩慢進管過程中，應感覺到有輕度摩擦阻力。如遇阻力逐漸增加，表明鼻腸管頭端貼于胃壁，不應盲目用力進管；如果阻力突然消失，提示管端折返胃腔，繼續(xù)進管將使鼻腸管在胃腔內(nèi)盤繞。出現(xiàn)以上2種情況時，均應退管至50 cm刻度處重新進管。如在推動過程中鼻腸管被“吸”入的感覺，表明管道已過幽門，此時自管腔可抽出黃綠色膽汁或管腔負壓抽空，繼續(xù)輕柔進管，遇到明顯阻力或已進入100～105 cm時結束插管。若導絲在管腔內(nèi)上下抽動無任何阻力，撤出導絲；若抽動導絲有阻力或抽出后無法重新完全放入，立即間斷緩慢地將鼻腸管撤出，直至導絲能自如上下抽動且完全放入管腔，再繼續(xù)置入鼻腸管。將鼻腸管固定于患者鼻翼部，即刻行床頭腹部X線攝片明確鼻腸管的位置。30 min仍未成功者，行被動等待法，即將鼻腸管確定置入胃部，撤出導絲后，繼續(xù)將管身沿鼻腔置入直至65～70 cm，用膠帶將鼻腸管外端固定，24 h后拍X線片提示管端已過幽門，放入導絲繼續(xù)置入。所有患者床頭X線拍片明確管端位置，達到要求后行腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標

床旁X線腹部拍片確認鼻腸管管端位于幽門之后為置管成功，反之為失敗。觀察19例患者的置管時間、方式，置管成功率及有無并發(fā)癥（消化道出血、消化道穿孔等）發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料以%表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 床旁置入鼻腸管成功率

19例患者中在床旁30 min內(nèi)間斷直線推進管端位于幽門者17例（1例為2次置管），置管成功率為84%。X線攝片間接判斷管端位于十二指腸降部1例、水平部4例、升部10例，空腸上段2例。2例間斷直線推進法30 min未成功，采取被動等待法均置管成功，X線片提示管端均位于十二指腸升部。

2.2 置管時間及置管并發(fā)癥的發(fā)生情況

17 例置管時間為 15～28（22.4±3.9）min，出現(xiàn)一過性鼻咽部黏膜損傷2例次，無誤入氣道、消化道活動性出血及消化道穿孔等并發(fā)癥的病例。

2.3 鼻腸管留置時間及置管后并發(fā)癥

19 例患者鼻腸管平均留置時間為（38±42）d，其中1例放置5個月后無任何并發(fā)癥建議更換，至今已更換1個月。住院期間經(jīng)鼻腸管管飼后腹瀉3例次。置管后出現(xiàn)堵管3例次，均為出院后發(fā)生。

3 討論

隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)支持為主的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。我國危重患者營養(yǎng)支持指南明確表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低患者的病死率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用，且通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（空腸營養(yǎng)、促胃動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。同時指出經(jīng)鼻胃管途徑雖然存在簡單、易行等優(yōu)點，但同時伴有反流、誤吸、鼻竇炎及上呼吸道感染的發(fā)生［3］，這與許多危重和臟器功能不全的患者以及創(chuàng)傷、手術后早期存在不同程度的胃動力紊亂甚至胃輕癱有關。既往行鼻腸管置入需要在X線或內(nèi)鏡輔助下進行，前者需要將患者運送至專用導管室，后者因設備、人員等原因在病床旁按需實施存在一定困難。上述2種方法對于ICU患者，尤其是全身多臟器支持的患者幾乎難以實現(xiàn)，而恰當合理的營養(yǎng)支持又是該類患者控制病情的基石，甚至是輔助治療。

美國CORPAK公司生產(chǎn)的CORFLO鼻腸管頭端具有專利的“子彈頭”設計，在體內(nèi)推進靈活，阻力小，自帶雙股螺旋纏繞導絲，增加了管壁自身強度與柔韌性。本研究中19例患者床旁鼻腸管置管成功率為 84%（17/19），置管時間為（22.4±3.9）min，與文獻［4］報道相近。除2例次鼻咽黏膜損傷外未出現(xiàn)任何消化道出血、胃穿孔等嚴重并發(fā)癥。Prabhakaran 等［5］報道，鼻腸管斷裂、喉痙攣、置入顱內(nèi)和肺部、氣胸、食管穿孔及食管-主動脈瘺等并發(fā)癥，可能與所用的材料、臨床病例數(shù)及個體差異等有關。本研究中有2例未即刻置入幽門后者，經(jīng)放置等待24 h后均達到目標，所有患者平均留置時間為（38±42）d，表明床旁間斷置管推進法結合補救性被動等待法對重癥患者經(jīng)鼻腸管內(nèi)營養(yǎng)安全可行。

本研究中經(jīng)鼻腸管管飼者出現(xiàn)腹瀉3例次，可能與以下因素相關：1）營養(yǎng)餐初期質(zhì)、量不當，患者腸道吸收欠佳。2）重癥患者靜脈長期應用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)。所有患者置管后堵管3例次，均發(fā)生于出院后，與出院后家屬鼻腸管護理不到位有關。19例患者通過X線攝片提示所置鼻腸管末端位于十二指腸升部的患者多數(shù)于位于空腸內(nèi)，分析原因：1）十二指腸末端與空腸移行處因腹腔屈氏韌帶（Trietz）固定而腸道活動度受限，鼻腸管在此處順應性差。2）鼻腸管在進入空腸前已歷經(jīng)胃、十二指腸降部、水平部及升部等多處曲折，繼續(xù)前行力度受限。

在全程鼻腸管置管過程中，其能否順利通過胃幽門是鼻腸管置入關鍵點和難點。國外報道稱，電磁引導法置管成功率為90%，但需要專用儀器指導［6］。既往有靜脈滴注紅霉素法和雙導絲法提高床旁鼻腸管置管成功率，分別通過增加胃腸蠕動和導絲韌性來達到目的。筆者分析認為：1）紅霉素為抗生素，其靜脈滴注后一方面患者胃腸道反應明顯，另一方面屬抗生素，非常規(guī)應用。2）被動等待法對于胃下垂、胃輕癱等患者部分亦能置管成功［7］。因此，間斷推進法+被動等待法是滿足大部分患者床旁鼻腸管置入的有效方法。但操作中應注意以下幾點有利于置管成功：1）因正常胃的蠕動起始于胃的中部，向幽門方向推進，每15～20 s出現(xiàn)1次，1 min后到達幽門，每個蠕動波可將一部分食糜排入十二指腸，危重患者胃腸蠕動功能減弱，但5 min內(nèi)仍有胃蠕動波出現(xiàn)。筆者經(jīng)驗為：進管45～55 cm時遇到較大阻力，可能是幽門關閉，應退出2～3 cm，再緩慢進入，在稍有阻力處停留2～5 min，緩慢送入往往有效。2）整個置管過程中一定要間斷抽取導絲，判斷管端是否扭曲、打折，進入前確保導絲已固定，否則管端易打折。3）行X線攝片或被動等待置管時切記抽出導絲，便于觀察鼻腸管整體走行及盡早使其進入腸道。

［1］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重患者營養(yǎng)支持指導意見:草案［J］.中國危重病急救醫(yī)學,2006,18（10）：582-590.

［2］ 劉曉,梁紅蘭,池興蘭，等.內(nèi)鏡直視下小腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)的應用研究［J］.實用臨床醫(yī)學，2013，14（1）：31-32.

［3］ Metheny N A，Clouse R E，Chang Y H，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factors［J］.Crit Care Med，2006，34（4）:1007-1015.

［4］ 顧葆春,邢銳,文強,等.危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11（1）:20-22.

［5］ Prabhakaran S,Doraiswamy V A,Nagaraja V,et al.Nasoenteric tube complications［J］.Scand J Surg，2012，101（3）:147-155.

［6］ Kaffarnik M F,Lock J F,Wassilew G,et al.The use of bedside electromagnetically guided nasointestinal tube for jejuna feeding of critical ill surgical patients［J］.Technol Health Care,2012.［Epub ahead of print］.

［7］ 陳純波,葉珩,孫誠,等.危重患者被動等待法床邊放置螺旋型鼻腸管的可行性研究［J］.廣東醫(yī)學，2006,27（11）:1674-1675.