無保護會陰接生法對初產婦會陰側切率和產后疼痛的影響

吳梅秀，楊生蘭，張慧萍

（新余市婦幼保健院產房，江西 新余 338025）

傳統接生常在胎兒的胎頭仰伸著冠、會陰緊張時開始用一手保護會陰或托住肛門，會陰過早受干撓和壓迫，不能充分有效地擴張，使會陰彈性度降低，還可能會增加會陰水腫或缺血，導致會陰彈性下降，從而增加會陰切開率。分娩是自然生理過程，新的國際助產理念倡導無創自然分娩［1］，普及助產服務是國際產科發展的新趨勢。2012年以來，筆者對無保護會陰接生法的適應證進行探索，并用于臨床實踐，通過與產婦建立相互信任和密切的配合，當胎頭著冠時有效地指導產婦用力與放松，對會陰不干預，讓會陰充分均勻地擴張，胎頭緩慢下降，使軟產道伸展性增加，更富有彈性，從而減少分娩側切率和會陰損傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年7月至2013年11月在新余市婦幼保健院正常分娩的初產婦500例,年齡17～37歲，孕周37～42周。納入標準：無溝通障礙，妊娠足月，孕期無并發癥和合并癥（妊娠合并糖尿病、高血壓等）。排除標準：產前會陰有嚴重性瘢痕、炎癥或水腫，分娩時并發胎盤早剝、胎兒窘迫癥等需要縮短第二產程的病例。且接生為同一組助產士，排除了因技術水平的不均衡性。將500例初產婦按入院時間不同分為2組，每組250例。2013年3—11月入院產婦為觀察組，2012年7月至2013年2月入院的產婦為對照組。2組產婦的年齡、孕周、文化程度、會陰條件等基本情況比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 接生方法

觀察組在胎頭著冠前、宮縮持續期指導產婦向下屏氣用力，間歇期緩慢放松，且反復多次，以充分擴張陰道。在胎頭著冠時，不干預會陰，而是指導產婦均勻用力和放松，讓會陰緩慢均勻地充分擴張，胎頭緩慢下降，胎頭露出緊嵌于會陰口時，用左手控制胎頭，以枕骨在恥骨弓下娩出為支點，協助胎頭俯屈緩慢下降，宮縮間歇期囑產婦緩慢用力，宮縮增強時囑產婦張口哈氣盡量不使用腹壓，通過左手控制胎頭及加快雙肩娩出速度，讓胎兒滑出產道，達到減少會陰的損傷程度，整個過程可適當地用石蠟油潤滑會陰，并密切注意會陰擴張過程的彈性，無須保護會陰。對照組采用常規接生手法，即會陰保護法。如2組因會陰水腫或彈性差可能導致嚴重裂傷者，均在會陰局部麻醉下行會陰側切術。

1.3 觀察指標及判斷標準

觀察指標：1）產時會陰側切率。2）產后＜48 h會陰水腫程度及會陰疼痛程度。3）第二產程及新生兒出生體質量。

會陰水腫標準，0度：無水腫；輕度：指壓后可出現組織輕度凹陷，平復較快；中度：指壓后可出現明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢；重度：皮膚緊張發亮或瘀血，甚至可有液體滲出。

產后＜48 h會陰疼痛程度按WHO四級疼痛分級法進行。0級：無痛；I級（輕度）：有疼痛但不嚴重，尚可忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要使用鎮痛劑。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組產婦產后會陰情況

對照組會陰側切率為66.0%，明顯高于觀察組的30.4%（P＜0.05）；對照組會陰Ⅰ度裂傷及會陰完整低于觀察組（P＜0.05）。2組均未出現會陰Ⅲ度裂傷。見表1。

表1 2組產婦會陰情況比較

2.2 2組產婦產后會陰水腫及疼痛情況

2組產婦產后＜48 h會陰水腫分度比較差異無統計學意義（P＞0.05），會陰疼痛級別分布上觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組產婦產后＜48 h會陰水腫及疼痛情況的比較 例

2.3 2組產婦第二產程及新生兒體質量的比較

對照組第二產程時間及新生兒出生體質量分別為（32.57±13.625）min 及（3.376±0.328）kg，觀察組分別為（34.26±12.40）min 及 （3.234±0.393）kg，2 組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

盲目應用會陰側切將給產婦帶來損傷，降低目前過高的會陰側切率，是產科中普遍的問題，應引起高度重視［2］。無保護會陰接生技術改變了傳統保護會陰接生的觀念，明顯降低了會陰側切率。但在實際操作中要注意以下幾點：1）分娩前要充分評估，排除產婦病理因素或產時并發胎兒宮內窘迫癥等因素。2）產時胎頭仰伸并緊嵌于會陰口時著重評估會陰彈性，判斷會陰側切的指征。會陰彈性分類根據實踐經驗總結得出，當胎兒胎頭仰伸并緊嵌于會陰口時，彈性好者，會陰內側能容納一示指，向周圍擴張時有伸展性；彈性一般者，會陰內側僅能容納半示指，向周圍擴張時伸展性較差；彈性差者，會陰與胎頭緊緊相貼，僅容納一指尖或會陰出現紅腫、瘀血甚至裂傷。3）胎頭下降過程中評估胎頭有無水腫、產瘤，產瘤形成時間及大小、直腸壁有無外翻等，間接評估出口平面骨產道與軟產道情況。4）取得產婦信任和理解，及時和產婦進行有效的溝通。指導產婦密切配合是預防會陰嚴重裂傷的關鍵。

本研究結果顯示，觀察組會陰Ⅰ度裂傷148例，會陰Ⅱ度裂傷12例，會陰無任何損傷14例，會陰側切76例（30.4%），其中17例因恥骨弓低、直腸壁過早外翻而行會陰側切術。對照組會陰彈性好者171例（68.4%），其中會陰Ⅰ度裂傷64例，會陰Ⅱ度裂傷12例，會陰無任何損傷9例，會陰側切65例（66.0%）。觀察組會陰側切率顯著低于對照組、會陰Ⅰ度裂傷及會陰完整高于對照組（均P＜0.05）。會陰側切術增加了產婦分娩時的疼痛，同時也增加會陰的損傷，給產婦帶來了更多的產后疼痛及傷口愈合等問題。本研究還提示，會陰損傷與胎兒體質量無直接關系。

減少會陰損傷關鍵在于軟產道充分地擴張、助產士與產婦的密切有效的配合以及控制胎兒以最小徑線緩慢地娩出。隨著宮縮及胎頭對會陰部的擴張，原來很厚且彈性差的會陰體會變得很薄并富有彈性，有利于胎頭順利通過［3］。當會陰擴張過程中發現直腸壁外翻時，應考慮是否有恥骨弓過低，要防止會陰過度擴張，必要時行會陰側切術以減少會陰嚴重損傷。本研究中2組產婦均未出現會陰Ⅲ度裂傷病例，提示在正常分娩中，會陰Ⅲ度裂傷不是常見的現象。說明經過充分評估采用會陰無保護接生技術降低了會陰的損傷程度，也不增加會陰Ⅲ度裂傷的危險［4］。

無保護會陰接生不會增加會陰水腫。會陰水腫原因：1）滯產。2）過早干預會陰或保護會陰手法不當。3）孕婦低蛋白血癥、貧血等。4）會陰傷口縫合不當。本研究中觀察組產婦第二產程時間為（34.26±12.40）min 稍高于對照組的（32.57±13.625）min；產后＜48 h無水腫病例稍高于對照組，輕、中、重度水腫稍低于對照組，但2組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。說明會陰無保護接生技術雖有可能延長第二產程時間，但不會增加會陰水腫，傷口愈合好。

無保護會陰接生技術可降低產婦分娩時的疼痛程度。分娩雖是一個正常的生理過程，但分娩時子宮收縮疼痛常讓產婦難忍、坐臥不安，會陰側切術引起的疼痛更讓產婦心生恐懼。如何在保證分娩安全的同時盡量減少會陰損傷、減輕產婦的痛苦，是每個助產士肩負的使命。會陰無保護接生技術的原理是胎頭著冠過程中不干預會陰，而是指導產婦均勻用力和放松，讓會陰緩慢均勻地充分擴張，胎頭緩慢下降，通過左手控制胎頭及加快雙肩娩出速度，讓胎兒滑出產道，達到減少會陰的損傷程度，使產婦舒適感提高，滿意率增加。

作為新時期的助產士，在穩固基礎知識、加強實踐操作的同時，要善于更新助產服務理念，與時俱進。無保護會陰接生技術促進了無創分娩，減輕了產婦對分娩會陰側切術的恐懼和疼痛，讓分娩回歸自然，更具人性化，同時也減少產婦抗生素的使用和住院時間，提高了醫院病床的使用率和社會聲謄。對助產士而言，減少因頻繁使用右手用力保護會陰，而造成掌指關節、腕關節等的勞損，減少關節滑膜炎、腱鞘囊腫等疾病的發生率，對助產士的身體健康也有一定促進作用。

［1］ 黃暉暉.水中分娩與傳統分娩產后心理狀況的對比分析［J］.現代醫院,201l,11（10）:27-28.

［2］ 張宏玉,李亞潔,謝春麗,等.低危初產婦正常分娩會陰側切的病例對照研究［J］.護理學報，2011，18（9）：10-12.

［3］ 李靜,馬綺梨,袁慧,等.低危初產婦正常產中實行限制性會陰切開的臨床對照實驗［J］.中國實用護理雜志,2011,27（34）:32-34.

［4］ 王少芳,黃銀英,章慧燕.會陰無保護接生技術在低危孕婦正常分娩中的應用［J］.解放軍護理雜志，2013,30（3）:69-71.