運(yùn)用德爾菲法建立醫(yī)院遠(yuǎn)程會診影響因素評價(jià)指標(biāo)體系※

王 飛 魏晶晶

運(yùn)用德爾菲法建立醫(yī)院遠(yuǎn)程會診影響因素評價(jià)指標(biāo)體系※

王 飛 魏晶晶

目的通過資料回顧性分析和問卷咨詢的方式調(diào)查醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的影響因素，形成評價(jià)體系，提出改進(jìn)的方法，為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。方法通過對新疆某三甲醫(yī)院近兩年遠(yuǎn)程會診資料的分析，了解遠(yuǎn)程會診醫(yī)院及基層醫(yī)院的現(xiàn)狀；運(yùn)用德爾菲法和層次分析法對來自不同領(lǐng)域的25名專家進(jìn)行了問卷咨詢，綜合專家意見進(jìn)行篩選，確定醫(yī)院遠(yuǎn)程會診影響因素的指標(biāo)、權(quán)重。結(jié)果確立了5個(gè)一級指標(biāo)、10個(gè)二級指標(biāo)、25個(gè)三級指標(biāo)所組成的醫(yī)院遠(yuǎn)程會診影響因素指標(biāo)評價(jià)體系。結(jié)論本研究表明，影響遠(yuǎn)程會診的最主要的因素是認(rèn)知因素，其次是溝通因素。同時(shí)應(yīng)考慮加大設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的投入，推行遠(yuǎn)程會診專網(wǎng)建設(shè)，從而使遠(yuǎn)程會診工作給廣大基層患者提供安全、方便的醫(yī)療服務(wù)。

遠(yuǎn)程會診；影響因素；評價(jià)體系；德爾菲法；層次分析法

專家、技術(shù)及設(shè)備是省會、大中型醫(yī)院的優(yōu)勢，如何發(fā)揮省會、大中型醫(yī)院的優(yōu)勢，遠(yuǎn)程醫(yī)療會診成為其中一條有效的途徑，既發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，彌補(bǔ)城鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)療水平低和設(shè)備資源的不足，又解決廣大患者的疾病痛苦，并為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。為規(guī)范遠(yuǎn)程會診的工作，我院整理了開展遠(yuǎn)程會診工作以來的資料，對影響遠(yuǎn)程會診的因素進(jìn)行分析，形成影響因素評價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定新疆某綜合性三級甲等醫(yī)院及與其開展遠(yuǎn)程會診工作的64家協(xié)作醫(yī)院作為研究對象，收集研究遠(yuǎn)程會診的相關(guān)資料，從而確立遠(yuǎn)程會診工作影響因素的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)。

1.2 方法 遠(yuǎn)程會診工作的開展涉及到會診申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者的主管醫(yī)師、會診專家、患者及家屬等。積極推動遠(yuǎn)程會診工作的開展，要考慮到遠(yuǎn)程會診工作中的各項(xiàng)因素，如設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、認(rèn)知、溝通等。為此，遠(yuǎn)程會診的影響因素是一個(gè)復(fù)雜的問題，要全面描述和準(zhǔn)確地把握，評價(jià)指標(biāo)的選擇非常關(guān)鍵[2]。

1.2.1 運(yùn)用描述性分析方法 分析新疆某綜合性三級甲等醫(yī)院及與其開展遠(yuǎn)程會診工作的 64家協(xié)作醫(yī)院近幾年的遠(yuǎn)程會診現(xiàn)狀，確定基礎(chǔ)指標(biāo)。將“遠(yuǎn)程會診場地人員因素”及“設(shè)備網(wǎng)絡(luò)因素”作為一級指標(biāo)，將“數(shù)據(jù)的清晰”、“數(shù)據(jù)的完整安全”等作為二級指標(biāo)。通過上述各項(xiàng)研究工作，篩選出一級指標(biāo)5個(gè)，二級指標(biāo)10個(gè)，三級指標(biāo)25個(gè)，構(gòu)成醫(yī)院遠(yuǎn)程會診影響因素指標(biāo)的基本框架。

1.2.2 運(yùn)用德爾菲法確定遠(yuǎn)程會診影響因素的指標(biāo) 挑選專家是 Delphi法預(yù)測成敗的一個(gè)重要問題。一般認(rèn)為要從與研究主題相關(guān)的各個(gè)分支學(xué)科中選擇有一定經(jīng)驗(yàn)的、對研究感興趣的專家。專家成員選擇不當(dāng)，一方面會增加評價(jià)中的偏倚；另一方面又會導(dǎo)致輪回之間應(yīng)答率的下降[3]。本研究所選專家25名，均對醫(yī)學(xué)科研較為熟悉，具有一定的醫(yī)學(xué)科研實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或管理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3 運(yùn)用層次分析法確定各因素權(quán)重 用 Yaahp 0.5.2軟件計(jì)算出權(quán)重系數(shù)及一致性檢驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)一致性比例 CR=CI/RI＜0.1時(shí)，認(rèn)為判斷矩陣具有滿意的一致性，是可以接受的，當(dāng)CR＞0.1時(shí)，認(rèn)為判斷矩陣不符合一致性要求，需要對該判斷矩陣進(jìn)行重新修正。

2 結(jié)果

在第二輪專家咨詢問卷中，征求專家意見，以滿分100分來賦值，再將遠(yuǎn)程會診影響因素的各級指標(biāo)按照指標(biāo)權(quán)重系數(shù)賦分，使各個(gè)指標(biāo)具有可比性。其中一級指標(biāo)中認(rèn)知因素權(quán)重為0.2479，溝通因素為0.2258，場地人員因素0.1346，設(shè)備網(wǎng)絡(luò)因素0.1645，解決問題因素0.2272，按照總分100分計(jì)算，認(rèn)知因素占25分，溝通因素占23分，以此類推。在三級指標(biāo)中，設(shè)立了指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，分為A、B、C三個(gè)等級，分別賦以A=1.0，B=0.8，C=0.6的權(quán)重，詳見表1。

表1 新疆某三甲醫(yī)院遠(yuǎn)程會診影響因素指標(biāo)體系

3 討論

3.1 加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員及患者、患者家屬對遠(yuǎn)程會診認(rèn)知 應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬遠(yuǎn)程會診的宣傳工作。讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到，采用遠(yuǎn)程醫(yī)療會診并不是對自己技術(shù)的否定，而是一次交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會，是一次學(xué)習(xí)和提高自己業(yè)務(wù)能力水平的機(jī)會，正確對待自己的虛榮心，積極了解醫(yī)療遠(yuǎn)程會診的意義，使遠(yuǎn)程會診能更好的服務(wù)于患者。

對于遠(yuǎn)程醫(yī)療會診這種新型的醫(yī)療服務(wù)形式，患者及家屬，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員仍未充分認(rèn)識到其在疾病診斷治療上的及時(shí)性、經(jīng)濟(jì)型等優(yōu)點(diǎn)。大多數(shù)患者由于對該技術(shù)存有疑慮，不愿輕易嘗試，結(jié)果在尋找專家的過程中，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，加重病情，造成嚴(yán)重后果[4]。遠(yuǎn)程會診在為患者提供快捷、方便醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也提供了醫(yī)務(wù)人員互相交流的機(jī)會，基層醫(yī)生在會診的過程中獲得了一對一導(dǎo)師制的教學(xué)，對基層醫(yī)師來說本身就是一個(gè)提高的過程，既可增長知識和經(jīng)驗(yàn)，也可養(yǎng)成正確的習(xí)慣。但部分醫(yī)務(wù)人員對會診或遠(yuǎn)程會診的作用和意義認(rèn)識不深，受虛榮心影響，認(rèn)為自己的技術(shù)在專業(yè)方面有一定的知名度，影響名譽(yù)，而有部分醫(yī)務(wù)人員對遠(yuǎn)程會診的不太了解，害怕遠(yuǎn)程會診暴漏自己在患者診療上得不足，因而拒絕使用遠(yuǎn)程會診。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的信息溝通 遠(yuǎn)程會診中患者的部分查體資料由申請會診醫(yī)師提供，由于資料不全，或申請會診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，對于查體過程中出現(xiàn)的重要陽性體征不能提供給會診專家，導(dǎo)致誤診。在實(shí)際工作中，由于會診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與會診專家，在技術(shù)水平及醫(yī)療條件上存在一定的差距，且會診前未進(jìn)行充分的溝通，申請醫(yī)師在采集病史，或準(zhǔn)備會診材料時(shí)，僅對病例資料進(jìn)行簡單摘抄，遺留重要的檢查結(jié)果，這些都將影響會診專家對病例資料的分析、判斷[5]。遠(yuǎn)程會診是借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程通訊技術(shù)，將患者資料的電子數(shù)據(jù)，借助會診專家的技術(shù)能力進(jìn)行診斷的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)際工作中出現(xiàn)的傳輸圖像模的順利進(jìn)行，需要計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程通訊技術(shù)的大力支持，不清楚與真實(shí)數(shù)據(jù)偏差，影響到了診斷的正確性。遠(yuǎn)程會診申請方務(wù)必認(rèn)真負(fù)責(zé)，向會診專家提供準(zhǔn)確、詳盡的病例資料。同時(shí)遠(yuǎn)程會診的工作人員，要有高度的責(zé)任心，對醫(yī)生提供的上傳資料認(rèn)真核對，對出現(xiàn)的任何疑點(diǎn)，都要向責(zé)任醫(yī)師提出，進(jìn)一步核對。

3.3 加大設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的投入，保證信息傳遞通暢 “遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)在完成電子病歷共享過程中，由于數(shù)據(jù)量的大量增加，繼而出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定，系統(tǒng)運(yùn)行緩慢等問題，或持續(xù)出現(xiàn)無法呼入，斷開連接等情形，嚴(yán)重影響到遠(yuǎn)程會診的正常進(jìn)行。2010年12月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目管理方案的通知》要求，部署先進(jìn)的病歷資料采集，視音頻實(shí)時(shí)傳輸，會診資料管理等軟硬件設(shè)備，開展高質(zhì)量的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)工作。完成遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程預(yù)約，互動式遠(yuǎn)程教育，遠(yuǎn)程學(xué)科合作、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)影像、心電實(shí)時(shí)傳輸和交互式操作，虛擬化病理切片等高端遠(yuǎn)程會診業(yè)務(wù)。從文件中可以看出，實(shí)現(xiàn)高端遠(yuǎn)程會診的前提是區(qū)域電子病歷共享和相互操作的前提下。在現(xiàn)有的通訊條件下，若為了保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行，就必須犧牲資料的完整性。構(gòu)建地區(qū)性遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)，增加帶寬，使遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)在自己獨(dú)享的高速公路上“奔馳”，保證遠(yuǎn)程會診數(shù)據(jù)的高效傳輸。

3.4 注重人才培養(yǎng)，加大人力投入，規(guī)范遠(yuǎn)程會診流程 加強(qiáng)對遠(yuǎn)程會診工作人員的培養(yǎng)。建議醫(yī)院配備具有一定計(jì)算機(jī)能力的衛(wèi)生技術(shù)人員，上崗前進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。規(guī)范管理會診資料，遠(yuǎn)程會診資料的規(guī)范化管理是充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)的必要條件，也是當(dāng)前醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)管理工作的重要內(nèi)容之一。為確保患者病歷資料的安全和隱私，登錄遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)必須是授予權(quán)限的工作人員，在確認(rèn)患者身份無誤后，將患者的相關(guān)病史資料、檢驗(yàn)結(jié)果及影像資料，通過網(wǎng)絡(luò)傳送至?xí)\中心；遠(yuǎn)程會診資料的管理包括以下四點(diǎn)：①做好資料的整理和保密工作。②資料的再利用。③定期進(jìn)行工作效率和質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析。④資料的數(shù)字化管理。

4 小結(jié)

隨診醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，遠(yuǎn)程會診這種新型的醫(yī)療方式最大限度地克服了時(shí)間差異，和空間距離對異地求醫(yī)就診造成的障礙，極大程度解決了偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)牧民看病貴和看病難的問題。建立一套行之有效的遠(yuǎn)程會診影響因素評價(jià)體系，就成了醫(yī)學(xué)管理工作中一項(xiàng)必要且基礎(chǔ)的工作。本研究通過資料回顧性分析和問卷咨詢的方式調(diào)查醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的影響因素，形成評價(jià)體系，提出改進(jìn)的方法，進(jìn)而發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，彌補(bǔ)城鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)療水平低和設(shè)備資源的不足，解決廣大患者的疾病痛苦，并為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

[1] 王寰.淺談遠(yuǎn)程醫(yī)療會診在現(xiàn)代醫(yī)院中的作用[J].科技信息, 2010,12:781-782.

[2] 王晶,卞慰萱,張愛民.基于AHP的高校科研投入產(chǎn)出指標(biāo)的篩選研究[J].中國市場,2010,22(581):111-115.

[3] Brown BB.Delphi process:a methodology using for the elicitation of opinions of experts[C].The Rand Corporation,1986, 9:3925.

[4] 榮敦田,齊文章.我院遠(yuǎn)程會診的實(shí)踐和思考[J].醫(yī)學(xué)信息, 2010,25(12):71-72.

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R197

A

1673-5846(2014)02-0207-03

新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830000

新疆貧困人口醫(yī)療保障問題研究（項(xiàng)目編號：XJEDU2013I19）