胃癌術后經鼻腸管行腸內營養支持發生腹瀉的相關因素分析

劉開燕+吳開春

[摘要] 目的 探討胃癌術后患者經鼻腸管行腸內營養支持發生腹瀉的影響因素。方法 選擇在我院診治的胃癌術后經鼻腸管行腸內營養支持的患者214例為研究對象，搜集登記患者一般情況和出現腹瀉時情況，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。結果 單因素分析和多因素分析結果均顯示患者感染、使用抗生素、營養液量為1000 mL為發生腹瀉的高危因素（P<0.01）。結論 腹瀉是胃癌患者術后腸內營養常見的并發癥，而感染、抗生素的使用、營養液量是影響患者腹瀉的危險因素。

[關鍵詞] 胃癌；經鼻腸管；腸內營養支持；腹瀉

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）17-0001-03

Influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea

LIU Kaiyan1 WU Kaichun2

1.Operating Room， Zhoushan City TCM Orthopedics Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China；2.Image Section， the Fourth Military Medical University Xijing Digestive Disease Hospital， Xi′an 710032， China

[Abstrate] Objective To discuss influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea. Methods Clinical data of 214 cases with EN after operation were collected. Influencing factors of EN associated with diarrhea were analyzed. Results Infection， use of antibiotics and amount of nutrient solution for 1000 mL were influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea（P<0.01）. Conclusion Diarrhea is common complication of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition. Infection， use of antibiotics and amount of nutrient solution for 1000 mL are influencing factors.

[Key words] Gastric cancer； Nasal bowel line； Enteral nutrition； Diarrhea

癌癥是威脅人類健康和生命的主要疾病之一，近年來胃癌的發病年齡有年輕化的趨勢。手術治療仍然是根治胃癌的主要方法之一。術后營養支持是臨床上的一大難點。近年來越來越多的研究顯示，盡早給予腸內營養能夠促進患者的恢復，經鼻腸管進行腸內營養是常用方法[1，2]，腸內營養也會出現一些消化道的并發癥，其中腹瀉是常見并發癥。本文主要分析影響胃癌術后經鼻腸管腸內營養支持發生腹瀉的影響因素。現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月～2013年6月選擇在我院診治的手術后經鼻腸管行腸內營養的胃癌患者214例為研究對象。納入標準：①胃癌診斷明確；②行胃大部分切除術或者胃癌全切術；③術后經鼻腸管行腸內影響支持。排除肝腎功能異常、合并嚴重心肺疾病、合并嚴重代謝紊亂的患者。

1.2研究方法

搜集登記患者的一般資料、空腹血糖、血清白蛋白水平、抗生素使用情況、是否合并感染、營養液的配方和量、是否發生腹瀉等。

1.3統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。相關性分析采用Pearson相關分析或多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1胃癌術后經鼻腸管行腸內營養支持發生腹瀉的影響因素單因素分析

單因素分析結果顯示，感染患者發生腹瀉71例，占71%，顯著高于無感染的患者（P<0.05）；使用抗生素的患者發生腹瀉114例，占58.5%，顯著高于未使用抗生素的患者（P<0.05）；營養液量為1000 mL的患者發生腹瀉者106例，占59.6%，顯著高于營養液量為500 mL的患者（P<0.05）。見表1。

表1 胃癌術后經鼻腸管行腸內營養支持發生腹瀉的影響因素

單因素分析（n=214）

2.2胃癌術后經鼻腸管行腸內營養支持發生腹瀉的影響因素多因素Logistic分析

為避免漏掉可能的因素，本研究將可能的因素均作為自變量進行多因素回歸分析，結果顯示，患者感染、使用抗生素、營養液量為1000 mL為發生腹瀉的高危因素（P<0.01）。見表2。

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發病率高、死亡率高的特點。胃癌患者大多合并不同程度的營養不良，而術后的早期營養對患者的恢復具有重意義。隨著近年來對胃腸道結構和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，早期腸內營養具有營養素直接經腸吸收利用、更符合生理、給藥方便、費用低廉、有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性優點[3-5]。腸內營養更符合生理狀況，胃癌術后患者采用鼻腸管行腸內營養具有有效預防吻合口水腫、吻合口瘺、胃排空障礙等。腸內營養對維護腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細菌移位等具有積極的意義，具有減少腸源性感染的作用。腸內營養具有以上諸多優點，但是也存在一些并發癥。常見的并發癥包括胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐和腹瀉等，代謝方面的并發癥，包括脫水、水電解質紊亂、微量元素異常、輸入水分過多、肝功能異常等，感染方面的并發癥，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他還有營養管、輸液泵、輸液管等方面出現異常情況，患者出現焦慮、抑郁等消極情緒等[6-8]。其中腹瀉是常見的并發癥，并且是導致腸內營養中斷的最常見原因。

既往研究顯示導致腸內營養患者腹瀉的常見原因有感染、營養物吸收障礙、營養配方不適合、細菌污染等[9]。也有研究顯示營養泵的使用、營養液的溫度、輸注速度、濃度、營養液量等都會影響腹瀉的發生[10]。還有研究顯示，禁食時間過長會導致腸黏膜萎縮，導致營養物吸收不全，也會出現腹瀉。在本次研究中，禁食時間并不是影響患者腹瀉的相關因素，考慮可能是因為所納入研究的患者禁食時間都不是很長。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析顯示感染都是患者出現腹瀉的相關因素。胃癌術后患者通常需要暫時禁食，而禁食后腸道缺乏食物的刺激而蠕動減少，患者腸黏膜會出現萎縮，免疫因子IgA分泌下降，腸道免疫屏障功能下降，加上內毒素滲透性增加，容易出現細菌移位，導致菌血癥，發生內源性感染。消化道屬于開放性的系統，如果術前胃腸道準備不充分，術中無菌觀念不夠，都會導致患者感染。而在營養液的配置、輸注過程中，如果護理不當，也會導致營養液細菌污染，導致患者腹瀉。內源性感染和外源性感染均會刺激機體產生大量的炎性介質，同時術后患者機體免疫力下降導致細菌入侵，引起腸功能異常，最終導致腹瀉。

胃腸道反應是抗生素常見的不良反應，其中腹瀉是主要的臨床表現。胃癌術后患者會常規使用抗生素，預防控制感染。臨床上多使用廣譜抗生素，或者聯合使用抗生素。抗生素能夠改變腸道的菌群分布，抑制正常菌群，從而降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導致腸道菌群失調，引起腹瀉。研究顯示使用抗生素會促使腸道梭狀芽胞桿菌增生，導致偽膜性結腸炎，出現嚴重腹瀉。另外，營養液量大的患者腹瀉的幾率更大。大量的營養液輸注到腸道，一方面會對腸道造成機械性刺激，另一方面，營養液會吸收大量的細胞外液，出現腹瀉。

在本次研究中，年齡并不是腹瀉的影響因素。但是在單因素分析中，年齡>60歲的患者腹瀉發生率是53.1%，而年齡≤60歲的患者為57.1%，稍高于年齡>60歲的患者。有研究認為年齡是患者發生腹瀉的保護因素，原因是年齡大的患者胃腸蠕動較慢。年齡對患者發生腹瀉是否具有保護作用還需要今后進一步的研究。有研究顯示長時間重度營養不良，是發生腹瀉的危險因素。但是在本次研究中，單因素分析和多因素分析結果均顯示患者的影響不良程度與腹瀉無顯著相關性，考慮可能是本次研究納入的對象較少，且均為中度或者重度營養不良，腹瀉的發生率差異不顯著有關。低蛋白血癥會導致吸收不良性腹瀉，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能納入影響因素研究。研究顯示胰島素依賴型糖尿病患者長期慢性高血糖可導致腸道病理生理變化，出現水、電解質、營養物質吸收不良，導致腹瀉。腹部大手術后因手術的刺激，患者會出現高血糖，而這種高血糖多為暫時性，與慢性高血糖不同，因此對患者術后腸內營養腹瀉的發生影響不明顯。在本次研究中，營養液的配方和腸內營養泵的使用對腹瀉均無顯著的相關性。

綜上所述，腹瀉是胃癌患者術后腸內營養常見的并發癥，而感染、抗生素的使用、營養液量是影響患者腹瀉的危險因素，臨床上要積極預防感染，術前完善準備、術中嚴格無菌操作、腸內營養時營養液的配置、輸注過程中的護理、鼻腸管的維護等均應嚴格執行無菌操作，減少感染幾率。

[參考文獻]

[1] 梁勇，徐根強，高琿. 早期腸內營養支持對腸功能恢復的臨床療效分析[J]. 吉林醫學，2013，34（22）：4465-4466.

[2] 王智浩，仲蓓，項金瑜，等. 術后早期經口腸內營養對結直腸癌患者臨床結局的影響[J]. 中華胃腸外科雜志，2013， 16（8）： 735-738.

[3] 趙春玲. 重型顱腦損傷急診術后早期腸內營養支持的護理觀察[J]. 貴陽中醫學院學報，2013，35（4）：271-273.

[4] 陳愉快. 胃癌根治術后早期腸內營養聯合腸外營養的療效研究[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黃建茹. 口腔頜面部惡性腫瘤患者術后腸內營養的療效觀察[J]. 廣西醫學，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王鈺，康悅，周建榮. 腸瘺患者兩種腸內營養支持方式的對比分析[J]. 中華醫學雜志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 楊垚. 早期腸內營養支持聯合生長抑素對胰腺手術患者術后康復的影響[J]. 中國醫藥導報，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 楊詠梅，楊芙蓉. 結直腸癌患者圍手術期腸內營養支持治療的臨床觀察[J]. 中國腫瘤臨床與康復，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陳麗娜. ICU患者腸內營養相關性腹瀉原因分析及護理[J]. 中國校醫， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 竇志飛. 吞咽障礙患者不同鼻飼方式腸內營養相關性腹瀉的發生率比較[J]. 東南國防醫藥，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發病率高、死亡率高的特點。胃癌患者大多合并不同程度的營養不良，而術后的早期營養對患者的恢復具有重意義。隨著近年來對胃腸道結構和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，早期腸內營養具有營養素直接經腸吸收利用、更符合生理、給藥方便、費用低廉、有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性優點[3-5]。腸內營養更符合生理狀況，胃癌術后患者采用鼻腸管行腸內營養具有有效預防吻合口水腫、吻合口瘺、胃排空障礙等。腸內營養對維護腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細菌移位等具有積極的意義，具有減少腸源性感染的作用。腸內營養具有以上諸多優點，但是也存在一些并發癥。常見的并發癥包括胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐和腹瀉等，代謝方面的并發癥，包括脫水、水電解質紊亂、微量元素異常、輸入水分過多、肝功能異常等，感染方面的并發癥，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他還有營養管、輸液泵、輸液管等方面出現異常情況，患者出現焦慮、抑郁等消極情緒等[6-8]。其中腹瀉是常見的并發癥，并且是導致腸內營養中斷的最常見原因。

既往研究顯示導致腸內營養患者腹瀉的常見原因有感染、營養物吸收障礙、營養配方不適合、細菌污染等[9]。也有研究顯示營養泵的使用、營養液的溫度、輸注速度、濃度、營養液量等都會影響腹瀉的發生[10]。還有研究顯示，禁食時間過長會導致腸黏膜萎縮，導致營養物吸收不全，也會出現腹瀉。在本次研究中，禁食時間并不是影響患者腹瀉的相關因素，考慮可能是因為所納入研究的患者禁食時間都不是很長。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析顯示感染都是患者出現腹瀉的相關因素。胃癌術后患者通常需要暫時禁食，而禁食后腸道缺乏食物的刺激而蠕動減少，患者腸黏膜會出現萎縮，免疫因子IgA分泌下降，腸道免疫屏障功能下降，加上內毒素滲透性增加，容易出現細菌移位，導致菌血癥，發生內源性感染。消化道屬于開放性的系統，如果術前胃腸道準備不充分，術中無菌觀念不夠，都會導致患者感染。而在營養液的配置、輸注過程中，如果護理不當，也會導致營養液細菌污染，導致患者腹瀉。內源性感染和外源性感染均會刺激機體產生大量的炎性介質，同時術后患者機體免疫力下降導致細菌入侵，引起腸功能異常，最終導致腹瀉。

胃腸道反應是抗生素常見的不良反應，其中腹瀉是主要的臨床表現。胃癌術后患者會常規使用抗生素，預防控制感染。臨床上多使用廣譜抗生素，或者聯合使用抗生素。抗生素能夠改變腸道的菌群分布，抑制正常菌群，從而降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導致腸道菌群失調，引起腹瀉。研究顯示使用抗生素會促使腸道梭狀芽胞桿菌增生，導致偽膜性結腸炎，出現嚴重腹瀉。另外，營養液量大的患者腹瀉的幾率更大。大量的營養液輸注到腸道，一方面會對腸道造成機械性刺激，另一方面，營養液會吸收大量的細胞外液，出現腹瀉。

在本次研究中，年齡并不是腹瀉的影響因素。但是在單因素分析中，年齡>60歲的患者腹瀉發生率是53.1%，而年齡≤60歲的患者為57.1%，稍高于年齡>60歲的患者。有研究認為年齡是患者發生腹瀉的保護因素，原因是年齡大的患者胃腸蠕動較慢。年齡對患者發生腹瀉是否具有保護作用還需要今后進一步的研究。有研究顯示長時間重度營養不良，是發生腹瀉的危險因素。但是在本次研究中，單因素分析和多因素分析結果均顯示患者的影響不良程度與腹瀉無顯著相關性，考慮可能是本次研究納入的對象較少，且均為中度或者重度營養不良，腹瀉的發生率差異不顯著有關。低蛋白血癥會導致吸收不良性腹瀉，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能納入影響因素研究。研究顯示胰島素依賴型糖尿病患者長期慢性高血糖可導致腸道病理生理變化，出現水、電解質、營養物質吸收不良，導致腹瀉。腹部大手術后因手術的刺激，患者會出現高血糖，而這種高血糖多為暫時性，與慢性高血糖不同，因此對患者術后腸內營養腹瀉的發生影響不明顯。在本次研究中，營養液的配方和腸內營養泵的使用對腹瀉均無顯著的相關性。

綜上所述，腹瀉是胃癌患者術后腸內營養常見的并發癥，而感染、抗生素的使用、營養液量是影響患者腹瀉的危險因素，臨床上要積極預防感染，術前完善準備、術中嚴格無菌操作、腸內營養時營養液的配置、輸注過程中的護理、鼻腸管的維護等均應嚴格執行無菌操作，減少感染幾率。

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[10] 竇志飛. 吞咽障礙患者不同鼻飼方式腸內營養相關性腹瀉的發生率比較[J]. 東南國防醫藥，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發病率高、死亡率高的特點。胃癌患者大多合并不同程度的營養不良，而術后的早期營養對患者的恢復具有重意義。隨著近年來對胃腸道結構和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，早期腸內營養具有營養素直接經腸吸收利用、更符合生理、給藥方便、費用低廉、有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性優點[3-5]。腸內營養更符合生理狀況，胃癌術后患者采用鼻腸管行腸內營養具有有效預防吻合口水腫、吻合口瘺、胃排空障礙等。腸內營養對維護腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細菌移位等具有積極的意義，具有減少腸源性感染的作用。腸內營養具有以上諸多優點，但是也存在一些并發癥。常見的并發癥包括胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐和腹瀉等，代謝方面的并發癥，包括脫水、水電解質紊亂、微量元素異常、輸入水分過多、肝功能異常等，感染方面的并發癥，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他還有營養管、輸液泵、輸液管等方面出現異常情況，患者出現焦慮、抑郁等消極情緒等[6-8]。其中腹瀉是常見的并發癥，并且是導致腸內營養中斷的最常見原因。

既往研究顯示導致腸內營養患者腹瀉的常見原因有感染、營養物吸收障礙、營養配方不適合、細菌污染等[9]。也有研究顯示營養泵的使用、營養液的溫度、輸注速度、濃度、營養液量等都會影響腹瀉的發生[10]。還有研究顯示，禁食時間過長會導致腸黏膜萎縮，導致營養物吸收不全，也會出現腹瀉。在本次研究中，禁食時間并不是影響患者腹瀉的相關因素，考慮可能是因為所納入研究的患者禁食時間都不是很長。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析顯示感染都是患者出現腹瀉的相關因素。胃癌術后患者通常需要暫時禁食，而禁食后腸道缺乏食物的刺激而蠕動減少，患者腸黏膜會出現萎縮，免疫因子IgA分泌下降，腸道免疫屏障功能下降，加上內毒素滲透性增加，容易出現細菌移位，導致菌血癥，發生內源性感染。消化道屬于開放性的系統，如果術前胃腸道準備不充分，術中無菌觀念不夠，都會導致患者感染。而在營養液的配置、輸注過程中，如果護理不當，也會導致營養液細菌污染，導致患者腹瀉。內源性感染和外源性感染均會刺激機體產生大量的炎性介質，同時術后患者機體免疫力下降導致細菌入侵，引起腸功能異常，最終導致腹瀉。

胃腸道反應是抗生素常見的不良反應，其中腹瀉是主要的臨床表現。胃癌術后患者會常規使用抗生素，預防控制感染。臨床上多使用廣譜抗生素，或者聯合使用抗生素。抗生素能夠改變腸道的菌群分布，抑制正常菌群，從而降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導致腸道菌群失調，引起腹瀉。研究顯示使用抗生素會促使腸道梭狀芽胞桿菌增生，導致偽膜性結腸炎，出現嚴重腹瀉。另外，營養液量大的患者腹瀉的幾率更大。大量的營養液輸注到腸道，一方面會對腸道造成機械性刺激，另一方面，營養液會吸收大量的細胞外液，出現腹瀉。

在本次研究中，年齡并不是腹瀉的影響因素。但是在單因素分析中，年齡>60歲的患者腹瀉發生率是53.1%，而年齡≤60歲的患者為57.1%，稍高于年齡>60歲的患者。有研究認為年齡是患者發生腹瀉的保護因素，原因是年齡大的患者胃腸蠕動較慢。年齡對患者發生腹瀉是否具有保護作用還需要今后進一步的研究。有研究顯示長時間重度營養不良，是發生腹瀉的危險因素。但是在本次研究中，單因素分析和多因素分析結果均顯示患者的影響不良程度與腹瀉無顯著相關性，考慮可能是本次研究納入的對象較少，且均為中度或者重度營養不良，腹瀉的發生率差異不顯著有關。低蛋白血癥會導致吸收不良性腹瀉，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能納入影響因素研究。研究顯示胰島素依賴型糖尿病患者長期慢性高血糖可導致腸道病理生理變化，出現水、電解質、營養物質吸收不良，導致腹瀉。腹部大手術后因手術的刺激，患者會出現高血糖，而這種高血糖多為暫時性，與慢性高血糖不同，因此對患者術后腸內營養腹瀉的發生影響不明顯。在本次研究中，營養液的配方和腸內營養泵的使用對腹瀉均無顯著的相關性。

綜上所述，腹瀉是胃癌患者術后腸內營養常見的并發癥，而感染、抗生素的使用、營養液量是影響患者腹瀉的危險因素，臨床上要積極預防感染，術前完善準備、術中嚴格無菌操作、腸內營養時營養液的配置、輸注過程中的護理、鼻腸管的維護等均應嚴格執行無菌操作，減少感染幾率。

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[3] 趙春玲. 重型顱腦損傷急診術后早期腸內營養支持的護理觀察[J]. 貴陽中醫學院學報，2013，35（4）：271-273.

[4] 陳愉快. 胃癌根治術后早期腸內營養聯合腸外營養的療效研究[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黃建茹. 口腔頜面部惡性腫瘤患者術后腸內營養的療效觀察[J]. 廣西醫學，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王鈺，康悅，周建榮. 腸瘺患者兩種腸內營養支持方式的對比分析[J]. 中華醫學雜志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 楊垚. 早期腸內營養支持聯合生長抑素對胰腺手術患者術后康復的影響[J]. 中國醫藥導報，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 楊詠梅，楊芙蓉. 結直腸癌患者圍手術期腸內營養支持治療的臨床觀察[J]. 中國腫瘤臨床與康復，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陳麗娜. ICU患者腸內營養相關性腹瀉原因分析及護理[J]. 中國校醫， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 竇志飛. 吞咽障礙患者不同鼻飼方式腸內營養相關性腹瀉的發生率比較[J]. 東南國防醫藥，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）