經鼻空腸管營養在重型顱腦損傷患者中的應用

彭發坤 浙江省磐安縣人民醫院重癥醫學科 磐安 322300

經鼻空腸管營養在重型顱腦損傷患者中的應用

彭發坤 浙江省磐安縣人民醫院重癥醫學科 磐安 322300

顱腦損傷；腸內營養；營養狀況；免疫功能；并發癥

重型顱腦損傷患者由于機體處于高代謝分解狀態，增加了自身能量消耗，加速了蛋白質的分解，因此其機體往往處于負氮平衡[1]。對重型顱腦損傷患者予早期腸內營養支持，對減輕其應激反應、改善患者預后至關重要。而重癥顱腦損傷患者中樞神經功能減退，加之長期臥床，胃腸動力不足，常導致營養液無法順利進入小腸，潴留于胃部，甚至胃內容物返流引發墜入性肺炎。鼻空腸管管飼營養腸內營養支持時可以同時減輕胃腸壓力，特別適用于胃腸動力減弱的重癥患者[2]。我們對重癥顱腦損傷患者實施經鼻空腸管營養支持，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇我院2010年9月—2013年3月重型顱腦損傷患者94例，患者均經顱腦CT或MRI證實，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分5～8分且持續12h以上，年齡18～64歲，平均（38.7±14.8）歲，營養狀況良好。排除心、肺、肝、腎等內臟嚴重并發癥患者；器官功能衰竭患者；癲癇、腦部腫瘤等腦部原發疾病患者。其中腦挫裂傷和（或）腦內血腫36例，硬膜外血腫29例，硬膜下血腫20例，原發性腦干損傷9例。開顱血腫清除術患者76例，氣管切口術患者51例，呼吸機支持治療35例。隨機將94例分為治療組與對照組，各47例，兩組患者攝入熱量、氮量及其他基礎治療均無差異（P＞0.05），兩組年齡、GCS評分、手術、氣管切口及呼吸機支持例數等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例

2 方法

2.1置管方法 治療組：經鼻插入鼻空腸雙腔管在胃鏡輔助下將其放置空腸水平，分別從喂養口及引流口注入少量泛影葡胺，X線檢查確認胃端在胃內，腸端位于十二指腸屈氏韌帶以下。對照組：經鼻腔將胃管置于胃內，并注入少量泛影葡胺，X線檢查確認胃管末端在胃內。

2.2輸注方法 營養液選用整蛋白型腸內營養劑（商品名：能全力）。開始劑量宜小，以20mL/h開始，持續滴入，逐漸增加滴速，每4h增加20mL，直至達到目標輸注速度（根據Harris-Benedict公式[3]計算出每日需求量，進而計算出每小時需求能量，即每日需求量/24h，換算成每小時輸注營養液的毫升數）?；颊叱霈F嘔吐、誤吸等并發癥時暫停輸注6h，再次腸內營養，輸注速度按原方法進行。

2.3觀察指標 ①營養指標：營養前及營養后第7、14天分別記錄兩組血清前白蛋白（preablumin，PA）、轉鐵蛋白（transferring，TF）、白蛋白（ALB）。②體液免疫指標：營養前及營養后第7、14天分別記錄兩組患者血免疫球蛋白IgA、IgM、IgG。③并發癥指標：包括腹瀉、反流、誤吸、消化道出血及墜入性肺炎等。

2.4統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以平均數±標準差（） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1兩組營養狀況比較 治療后兩組營養指標均有提高（P＜0.05），但治療組改善更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養指標比較（）

表2 兩組營養指標比較（）

注：與營養前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組n/例47對照組47營養前營養第7天營養第14天營養前營養第7天營養第14天TF/（g/L）1.48±0.54 1.94±0.49*△3.48±0.75*△1.52±0.47 1.73±0.50* 2.51±0.38* PA/（mg/L）186.41±32.46 231.84±38.27*△249.7±40.58*△187.56±36.53 206.33±33.74* 224.84±38.26* ALB/（g/L）30.45±2.85 34.89±3.68*△38.87±4.21*△30.64±3.12 31.08±3.79* 33.74±3.58*

3.2兩組體液免疫指標比較 兩組患者腸內營養后體液免疫均有改善（P＜0.05），但治療組改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組體液免疫指標比較（） g/L

表3 兩組體液免疫指標比較（） g/L

注：與營養前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組n/例47對照組47營養前營養第7天營養第14天營養前營養第7天營養第14天IgA 2.08±0.62 2.54±0.73*△2.73±0.88*△2.13±0.67 2.24±0.57* 2.48±0.52* IgG 12.29±3.08 13.41±3.24*△14.07±4.08*△12.48±3.13 12.62±3.17* 12.94±3.66* IgM 1.53±0.37 1.94±0.48*△2.27±0.54*△1.50±0.41 1.68±0.57* 1.78±0.68*

3.3兩組并發癥、入住ICU時間、死亡率比較 治療后14d，治療組反流、誤吸、墜入性肺炎發生率均低于對照組，入住ICU時間死亡率也少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表4。

4 討論

重型顱腦損傷患者機體處于高應激狀態及代謝紊亂狀態，因此其靜息能量增加，各種結構的功能蛋白分解加速，機體呈負氮平衡狀態，極易出現低蛋白及免疫功能下降，增加重型顱腦損傷患者的病死率及致殘率[4]。因此積極有效的早期營養支持對改善重型顱腦損傷患者預后有極為重要的意義。

表4 兩組營養后14天內并發癥比較 例

重型顱腦損傷患者腸胃功能允許情況下宜選用腸內營養，目前經鼻胃管營養是臨床常見的胃腸內營養方式，具有簡單、經濟、操作方便等優點，同時胃容量較大可以存儲較多食物[5]。重型顱腦損傷為外源性應激刺激，患者中樞神經系統興奮性提高，增加了交感神經及副交感神經張力，引起胃黏膜小動脈痙攣收縮，胃黏液分泌減少，胃黏膜通透性增加，易引發上消化道應激性潰瘍出血。同時重型顱腦損傷患者由于昏迷、長期臥床，胃腸運動功能普遍存在障礙[6]。因此經鼻胃管營養時，營養液無法順利到達小腸，影響其胃腸道營養攝取，甚至出現反流、誤吸、墜入性肺炎等。經鼻空腸管腸內營養，其營養管口位于屈氏韌帶遠側，營養液無需經過胃直接輸注到小腸，而小腸有直接吸收和利用營養素功能，因而明顯改善了重型顱腦損傷患者營養狀況[7-8]。本研究結果顯示，營養前兩組患者營養狀況均低于正常，營養后第7、14天兩組TF、PA、ALB體液免疫指標較營養前均有明顯提高，但治療組提高更加明顯，提示經鼻空腸管營養改善重型顱腦損傷患者的營養狀況更加有效。

經鼻空腸營養與經鼻胃管營養相比，雖不經胃進食，但小腸內腸液、膽汁及食物等仍有反流到胃內可能，而鼻空腸營養管采用喂養口及引流口雙腔結構，通過空腸端口保證了患者腸內營養，而胃端口則能夠及時引流出胃內反流物，達到胃腸內持續減壓的目的[9-10]。研究表明[11]，經鼻空腸管營養的重型顱腦損傷患者的反流、誤吸、墜入性肺炎等并發癥的發生率顯著低于采用經鼻胃管營養患者。在本研究也證實，治療組反流、誤吸、墜入性肺炎的發生率均顯著低于對照組，顯著改善重型顱腦損傷患者的預后，縮短入住ICU的時間，降低患者死亡率。由此可見，對于重型顱腦損傷患者采用經鼻空腸管腸內營養不僅改善患者的營養狀況、提高其免疫功能，且降低并發癥發生率，有利于改善患者預后。

參考文獻

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2013-09-17