激光定位儀輔助CT引導下行腹腔神經(jīng)叢毀損術穿刺效果分析

任宏宇曲丕盛鄭漢光倪家驤

1杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛中心

激光定位儀輔助CT引導下行腹腔神經(jīng)叢毀損術穿刺效果分析

任宏宇1曲丕盛1鄭漢光1倪家驤2

1杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛中心

CT引導下行腹腔神經(jīng)叢穿刺具有創(chuàng)傷小、治療效果確切等優(yōu)點[1]，是行腹腔神經(jīng)叢毀損（NCPB）治療的常用方法之一[2]。本研究應用首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倪家驤教授2007年發(fā)明的半導體激光定位儀（專利號ZL200720005615.9）輔助CT引導下穿刺，該定位儀利用了激光的方向性好、亮度高的特點，用于輔助定位，取得比較滿意的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

2008年6月—2012年12月我院收治中晚期上腹部癌癥患者58例，男45例，女13例，年齡41～68歲，平均（56.3±5.8）歲；病程1～4年，平均（1.8±0.8）年。采用隨機數(shù)字表法分為研究組29例，男18例，女11例，年齡41～67歲，平均（55.2±5.6）歲；病程1～4年，平均（1.9±0.7）年。對照組29例，男16例，女13例，年齡43～68歲，平均（54.2±5.3）歲；病程1～4年，平均（1.8±0.9）年。所有患者均為中晚期腹部癌癥，其中胰腺癌26例，肝癌15例，胃癌10例，膽管癌7例，全部患者均經(jīng)胃鏡、ERCP、穿刺活檢及CT、MRI檢查，結合實驗室檢查證實。均已失去手術治療指征，臨床表現(xiàn)為頻繁且劇烈的腹痛、腰背部疼痛，伴有不同程度的乏力、消瘦，但均無惡液質及心肺肝功能嚴重異常等禁忌癥。術前均曾采用鎮(zhèn)痛藥物治療，未能有效緩解疼痛，符合腹腔神經(jīng)叢阻滯適應癥[3]，均簽署知情同意書。

2 方法

2.1術前準備 所有患者術前均禁飲、禁食8h，行碘過敏試驗，并進行疼痛評分測試，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。研究組通過激光定位儀輔助行CT引導下穿刺，對照組直接通過CT掃描定位后穿刺。

2.2CT掃描定位 CT掃描采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT機，患者取足先進俯臥位，下腹部置軟墊以保持脊柱水平，掃描范圍為胸11椎體至腰2椎體下緣平面；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流220～280mAs，矩陣512×512，螺距1.0～1.2，層厚5mm，層距5mm。CT掃描后定位于胸12～腰1椎間盤層面，確定體表穿刺點及穿刺角度、穿刺深度。

2.3穿刺操作及治療 兩組均采用后入路經(jīng)椎間盤法穿刺，穿刺點選擇胸12～腰1椎間盤水平，距中線處左側或右側2.5～5.0cm，向椎間盤進針，傳入椎間盤后繼續(xù)進針至前縱韌帶突破，此時穿刺針針尖位于腹主動脈側方或稍前側方。研究組使用激光定位儀輔助，置于患者頭側正中處，調整定位儀的激光平面至上述定位角度，在進針過程中按照定位儀投射的激光線進行輔助引導進針。對照組直接在CT掃描后定位進針。兩組患者均在穿刺針抵達目標位置后，推注混合含碘造影劑的0.5%利多卡因20mL進行診斷性阻滯，并觀察10min造影劑的分布及患者感覺（圖1，封三），如無雙下肢麻木、運動障礙，并且疼痛緩解，即診斷性阻滯陽性后注射95%乙醇20～25mL，推注完畢后退針。部分患者因腫瘤壓迫主動脈或椎體單側骨質增生明顯時，可行雙側腹腔神經(jīng)叢阻滯。術后患者取俯臥位休息4h，然后改為仰臥位平躺12h，同時密切觀察血壓、心率、呼吸，術后預防性應用抗生素2～3天。

2.4觀察指標及方法 治療期間記錄兩組首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)，并計算平均穿刺數(shù)。

2.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0軟件，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1療效標準[4]采用VAS加權計算方法評估療效，疼痛減輕率=（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分×100%。療效明顯：疼痛減輕率≥75%；療效良好：疼痛減輕率介于50%～75%之間；療效較差：疼痛減輕率介于25%～50%之間；無療效：疼痛減輕率≤25%。總有效率=療效明顯率+療效良好率。

3.2兩組療效比較 所有患者最后均穿刺成功。研究組首次穿刺成功24例（82.8%），第2次穿刺成功3例（10.3%），第3次穿刺成功2例（6.9%），平均穿刺數(shù)1.20次；對照組首次穿刺成功15例（51.7%），第2次穿刺成功8例（27.6%），第3次穿刺成功6例（20.7%），平均穿刺數(shù)1.69次。兩組首次穿刺成功率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.34，P＜0.05）。

研究組治療總有效率89.7%，對照組為86.2%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組療效比較 例

4 討論

腹腔神經(jīng)叢毀損術（nurolytic celiac plexus block，NCPB）是指通過藥物注入腹腔神經(jīng)叢所在部位或者手術直接切除腹腔神經(jīng)叢，從而緩解疼痛的一種治療方法。近年來，隨著對內(nèi)臟疼痛研究的深入，腹腔神經(jīng)叢毀損術用于治療來源于肝臟、胰腺及胃腸道惡性腫瘤所致的疼痛，并且研究人員提出了多種腹腔神經(jīng)叢的毀損方法。常用方法是經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢毀損術，按穿刺的入路方式又可分為前入路和后入路。前入路是指在劍突下進針，經(jīng)過胃小彎上方，抵達腹腔動脈旁，因該入路法易造成胰腺及胃的損傷而較少采用。后入路是指在胸12～腰1椎體椎間盤水平的中線旁進針，向椎間盤穿刺，突破前縱韌帶后抵達腹主動脈旁，該入路方法因具有并發(fā)癥少，藥物擴散理想等優(yōu)點應用較多。

本研究應用的低功率半導體激光定位儀（圖2，封三）利用激光的高亮度及定向性好、使用安全等特點，通過定位儀底座兩個激光器的特制光學組件發(fā)射出可以調節(jié)角度的光平面，利用平面激光投照在人體表面形成的切割立體效果，指引穿刺針方向。其特征為設有水平調節(jié)器和兩個激光器，一個為十字平面光激光器，水平安置，設有水平旋轉部件，能夠發(fā)射十字平面光；另一個為一字平面光激光器，能發(fā)射一字平面光。

CT引導下穿刺于1976首次報道，隨著CT機的不斷發(fā)展，目前應用的螺旋CT可以連續(xù)掃描獲得容積圖像，經(jīng)過重組后可取得冠狀位、矢狀位及其他方位的斷面圖像，能更加清晰顯示穿刺平面的解剖位置，明確病灶的形態(tài)、大小以及周圍結構的空間關系，CT引導下穿刺已經(jīng)發(fā)展成為診斷及治療的重要手段[5-6]。但目前CT引導下定位為非實時，操作者通過目測主觀進針，穿刺常偏離預期路徑，需要多次CT掃描定位，再反復穿刺，從而引起穿刺處臟器損傷，甚至導致出血等嚴重并發(fā)癥[7]。因此，減少并發(fā)癥有賴于提高穿刺成功率，尤其是首次穿刺成功率。

本研究表明應用激光定位儀輔助定位，首次穿刺成功率明顯高于常規(guī)CT定位下穿刺（P＜0.05）。另外應用定位儀可以利用明亮激光，對不熟練操作者提供明確的進針方向指導，提供穿刺準確率。缺點為患者在操作中必須保持靜止，當體位發(fā)生改變后，定位儀也需重新定位。

目前計算機輔助導航系統(tǒng)發(fā)展迅速，但因價格昂貴難以普及，而立體定位儀多為頭顱專用，本研究所采用的激光定位儀具有不需要固定患者身體表面，有利于穿刺區(qū)域的消毒，減少了患者的不適感等優(yōu)點；該定位儀發(fā)射的激光波長為650nm，功率小于5mW，不會對人體造成損傷[8]。該激光定位儀價格低廉，操作方便，通過該定位儀的輔助，行CT引導下腹腔神經(jīng)叢毀損明顯提高首次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，從而減輕患者痛苦，并避免接受過多的輻射，具有很好的臨床應用及推廣價值。

［1］鄭漢光，陶凡，田素明，等.連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯對胰腺癌患者癌性疼痛的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（10）：959-960.

［2］鄭漢光，黃麗霞，萬海方.腹腔神經(jīng)叢毀損術的研究現(xiàn)狀及進展［J］.實用疼痛學雜志，2007，3（5）：367-372.

［3］Polati E，Luzzani A，Schweiger V，et al.The role of neurolytic celiacplexus block in the treatment of pancreatic cancer pain［J］.Transplant-Proc，2008，40（4）：1200.

［4］李祖同，崔以泰，霍金星，等.晚期癌癥患者生活質量評估方法改進的初步意見［J］.中國健康心理學雜志，2006，14：108.

［5］李天曉，樊青霞，王瑞林.惡性腫瘤介入治療學［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，2000：278-279.

［6］鄭瑾，孫國平，白樺，等.CT引導下穿刺活檢結果的判斷及其臨床意義［J］.放射學實踐，2003，18（5）：333-334.

［7］Anderson JM，Murchison J，Patel D.CT-guided lung biopsy：factors influencing diagnostic yield and complication rate［J］.Clin Radiol，2003，58：791-797.

［8］石家偉，梁慶成，曹軍勝，等.高功率半導體激光器電壓飽和特性與器件質量［J］.中國激光，2008，35（9）：1346-1349.

2013-11-10

任宏宇，E-mail：hzhhrhy@163.com