門診不合理處方存在的狀況及改進策略

周青

摘要：

目的：通過審核處方及分析不合理處方，提高處方質量，促進臨床合理用藥。方法：對 2013 年 10～12 月本院門診處方 260157 例進行抽查分析。 結果：不合理處方 755例，占所有處方的 0.3%。 結論：本院使用電子處方后用藥合理性大大提高，但還需進一步加強臨床用藥管理，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全、合理、有效。

關鍵詞：不合理處方； 合理用藥； 分析

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0317-02

處方是由醫師在診療活動中為患者開具的、由藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。藥物治療是治療疾病的重要手段。在疾病的治療中，絕大部份療效是通過藥物治療而獲得的。臨床用藥不僅要求藥物品種好、質量合格，而且必須合理應用，才能發揮藥物的療效。WHO與美國衛生管理科學中心共同制定了合理用藥的生物醫學標準：藥物正確無誤，用藥指征適宜，療效、安全性、使用途徑、價格對患者適宜，用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應小，調配無誤，劑量、用法、療程妥當，患者依從性好。簡而言之，合理用藥就是按照安全、有效、經濟、適當等原則選擇和使用藥物^[1]。所以醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟、適當等原則。處方質量反映了醫療機構的用藥水平和醫療質量。因此加強處方質量管理、完善處方管理體制尤為重要。《處方管理辦法》從處方書寫、調配、審核等多個環節規范醫療機構的用藥行為，目的在于務必要確保用藥安全^[2]。我院為了加強藥師對處方的審核工作，減少處方書寫錯誤，每月對門診不合理處方進行匯總分析，以便不斷提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 下面是對我院門診藥房2013年10-12月份三個月中收集到的755例不合理處方進行分類統計分析。

1.2 方法：根據《處方管理辦法》（2007 年 5 月 1 日起施行）、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《新編藥物學》（16 版）及參考藥品說明書，按照《醫院處方點評管理規范》的要求，對其中的不合理處方進行系統分類和統計分析。我院門診藥房每個藥師都有一本處方干預記錄本，收集每天調劑工作中審方時查到的不合理處方，每月整理統計分析。月末所有的處方干預記錄匯總、分析、填表（見表1，自行設計）、上報醫務科。

2 結果

不合理處方按照《醫院處方點評管理規范》的要求分為不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方，具體明細見表一，對表中各項不合理用藥指標進行分析如下：

2.1 AST（皮試/免試）類藥品，醫生漏寫或錯寫AST（？）有181例，占不合理處方24%。口服藥品漏寫AST（？）現象較嚴重，注射劑錯寫的現象時有發生，如某患者第一天注射頭孢類抗生素，處方上注明“免試”。某患者已經注射幾天頭孢類抗生素了，處方上卻注明“皮試”。必須做過敏試驗的藥品，沒有做就用藥，輕者產生過敏反應，增加不良反應，重者危及生命。

2.2 用量過大或者過小：用量過大有183例，占不合理處方24%。用量過小有17例，占不合理處方2.3%。

部分醫師在藥物用量上出現錯誤，如給三個月的小寶寶開雙歧桿菌三聯活菌片口服每次兩片，每天服三次，用量就太大了，后果可能導致腹瀉。又如給九歲的兒童開布洛芬片每次口服0.15片，用量太少了根本無法退熱。病歷醫囑是每次口服0.15克，即1片半。這里顯示是醫生使用錯單位后導致用量不夠。

2.3 精二類藥品超用量有14例，占不合理處方1.9%。根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》規定，第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

2.4 用藥與臨床診斷不一致有18例，占不合理處方2.4%。如男性科醫生給男患者開了復方莎棘子油栓，診斷是前列腺炎，這是婦科用藥。

2.5 電子處方中出現遵囑字樣有28例，占不合理處方3.7%。如皮膚科醫生給一名患濕疹的兒童開了膚寶乳膏外涂，還開了鹽酸苯海拉明注射液，用法是遵囑配藥。

2.6 超說明書用法有47例，占不合理處方6.2%。如耳鼻咽喉外科給患咽炎的患者開了局部霧化的藥品中有一個藥是注射用糜蛋白酶，該藥說明書用法只可以注射用，沒有局部霧化這個用法。

2.7 用法錯誤有105例，占不合理處方13.9%。如某醫生給一位患者開具的維生素B6注射液肌肉注射錯寫成靜脈推注；注射用苯巴比妥鈉配夜后肌肉注射錯寫成靜脈滴注。

2.8 配伍禁忌有30例，占不合理處方4.0%。如兒科醫生給一名同時患有佝僂病和支氣管炎的患兒開具了抗生素注射用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣鋅口服液。醫生并沒有交代患者合適的服藥時間。注射用頭孢曲松鈉禁止與含鈣制劑同時使用，因為有產生頭孢曲松—鈣沉淀物的風險。專家建議，為了患者的用藥安全，注射用頭孢曲松鈉與口服含鈣制劑也不要同時使用。醫生給一患者開具了維生素B1注射液和維生素B12注射液混合注射，藥典有規定這兩種針劑是不能混合注射的。配伍禁忌的后果就是不良反應，輕者使藥物失去治療效果，重者危及患者的生命安全。

2.9 重復用藥有16例，占不合理處方2.1%。如兒科醫生給患有支氣管炎的患兒開具了抗生素注射用頭孢呋辛鈉進行點滴和口服頭孢克肟顆粒。這兩種抗生素作用機制相同，同時使用患者經濟負擔加重，也增加不良反應的發生率。

2.10 輸液未配、少配藥物、溶媒有72例，占不合理處方9.5%。如醫生給患者開具了注射用苯巴比妥鈉進行肌肉注射，少開了溶媒；醫生給一位患者開具了4支注射用頭孢曲松鈉，只配2支0.9%10毫升的生理鹽水，少配了2支生理鹽水；醫生給一位患者開了兩天的用藥注射用頭孢曲松鈉1支，少開了1支注射用頭孢曲松鈉。

2.11 開錯品種有9例，占不合理處方1.2%。兒科最常見開錯品種的兩種藥物是：注射用頭孢硫脒有兩種規格[0.5克]、[1.0克]，是不同生產廠家的藥品。注射用頭孢呋辛鈉有進口品種[0.75克]和國產品種[1.0克]，兩種規格是不同生產廠家的藥品。醫生常常弄錯規格。如某患兒這兩天用了[1.0克]注射用頭孢硫脒，每次用量是0.5克靜脈推注。復診時另一位醫生常常給該患兒誤開[0.5克]注射用頭孢硫脒，這應該和醫生書寫病歷不規范有關。注射用頭孢呋辛鈉的使用情況也類似。

2.12 多開藥品有15例，占不合理處方2.0%。如耳鼻咽喉外科的一位醫生給一位患咽炎的患者開了12瓶復方硼酸鈉溶液漱口水，病歷書寫只是1瓶，多開了11瓶。這樣會讓患者增加經濟負擔，還浪費藥品。

2.13 少開藥品有11例，占不合理處方1.5%。如兒科醫生給一位患兒開了兩天輸液，注射用頭孢曲松鈉只開了1支，少開了1支。

2.14 注射藥品未關聯有9例，占不合理處方1.2%。如某醫生給一位患者開了輸液，有注射用頭孢呋辛鈉、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液，三種藥品分別開在單一的電子處方上，這就是明顯的不關聯現象。

3 討論

通過對不合理處方進行分類統計分析顯示我院門診處方存在以上一系列問題，面對這些問題進一步改進勢在必行也是燃眉之急。

3.1 信息部方面：信息部一定把劑量單位設定好，醫師無法將劑量單位隨意轉化，我們從源頭抓起建議在本院的數據庫中所有的滴劑、噴劑、吸入劑單位、常規用藥用法，給藥途徑全部固定好，科學化合理化地設定好，醫師在開處方選擇藥物時，此藥品的常規用法自動生成，降低錯誤的幾率，不斷完善醫院信息的質量。自從我院實施電子處方以后，通用名占處方用藥的百分率一直都是 100%，藥品規格書寫也沒有出現過錯誤。

3.2醫務人員方面

3.2.1 醫師方面： 近年來新藥上市的速度快，所以醫師要加強專業知識和用藥知識的學習，全面掌握最全的醫藥信息，必要時掌握好藥物的藥代動力學。不能在經濟利益的引誘下放棄合理用藥原則給患者開最新最貴藥物，使用多種抗菌藥物，或者加大藥量即開大處方，一定要提高職業道德和自身素質。

3.2.2 藥師方面：充分發揮藥師在防范不合理用藥中的作用。調劑工作中的審方行為，是實施醫學綜合信息支持的藥學服務工作的有效措施。它既能體現醫院藥房優質服務的功能性，又能保證處方合理用藥的科學專業性；既可反映藥師的綜合素質，又可折射出藥學監護的豐富內涵，因此藥師的審方過程是保證調配處方質量的重要環節。藥師審方對于防范不合理用藥具有重要意義。同時，藥師還應當積極參與臨床實踐，按照藥學服務的理念，配合醫師合理用藥，共同對患者的用藥治療結果負責。^[1]

3.3 醫院這個大載體方面：醫院要發揮宏觀調控作用，加強各個部門的合作，定時定期對門診處方進行質量評估和總結，發現問題追究產生問題的環節和原因，必要時采取一些強硬的措施，如進行打分和完善獎懲制度等來提高處方質量。

總之，處方用藥的不合理影響疾病的治療效果，同時還增加了不良反應，只有把上面那些改進策略運用到實踐中，各個部門相互團結相互配合相互提升進步，長期堅持不懈地努力，徹底杜絕不合理處方的出現，保證所有患者的生命安全。醫院實行處方點評制度，能規范和發揮醫師、藥師在促進合理用藥方面的作用，提升藥物治療水平，充分、合理使用有限的醫藥衛生資源，對于提高醫療機構合理用藥水平意義重大，是藥學服務的重要方面。醫務人員要以嚴謹的職業態度、精益求精的工作精神完成醫療行為，以高度重視合理用藥的正確思想指導患者用藥。而及時監測與評價醫院門診合理用藥的現狀，可為醫院持續改進、合理用藥工作提供參考信息。在健全的處方質量管理制度基礎上，充分利用醫院信息系統，通過一定的干預與持續改進，就能促進合理用藥，保障醫療安全。

參考文獻

[1] 葛建國.臨床不合理用藥實例評析.

[2] 中華人民共和國衛生部第53號令.處方管理辦法