完善醫療保險監督機制，促進醫療保險健康發展

謝同超

摘要：

本文從醫療保險監督的內涵和目標、現階段醫療保險監督機制的缺陷、完善醫療保險監督機制的必要性以及進一步完善醫療保險監督機制的建議四個方面來闡述文章主旨：完善醫療保險監督機制，促進醫療保險健康發展。

關鍵詞：醫療保險；監督；機制

【中圖分類號】

F840.684 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0314-01

1 醫療保險監督的內涵和目標

醫療保險監督機制是指享有監督權的主體按照法定方式和法定程序對醫療保險系統中各方行為進行監控的綜合管理過程，它是醫療保險管理中的一大重要組成部分，在醫療保險環節中必不可少。醫療保險監督的總目標在于促進保險事業的健康持續快速發展，根本目標在于追求社會福利的最大化，而在現階段，其子目標在于構建完善的保險市場體系，其首要目標在于保護被保險人的合法權益。

2 現階段醫療保險監督機制的缺陷

2.1 監督管理的滯后與部分效果的缺失：

通過對診療結束的病史進行審核來判斷丁點醫療機構和參保人的醫療費用是否合理的當前醫療監管方式顯然缺乏一定的科學性和主動性，即便在醫療機構中發生了一些違規情況，例如不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等情況亦不能起到及時的控制，更不必說主動控制。

此外，由于監督人員的素質往往參差不齊，甚而有對監管責任的認識尚不到位、對醫保政策掌握亦不熟練者，在行使相應職能時便有流于形式之可能性，從而不能起到真正的監督效用。

2.2 支付政策的缺陷：

通過按單病種付費和按住院人次付費的支付方式雖然在控制醫療費用的增長上有一定的成效，但卻并未從根本上解決這一問題。例如在某些按住院人次付費的醫院中，就存在為了層架結算人次而降低住院標準、分解住院、掛床住院等違規行為，這一行為的發生會導致統籌基金的增多。

2.3 對異地轉診監管主動性的缺失：

在異地轉診規定由室內三級醫院或專科醫院開具轉診單，醫保中心審核登記后即可轉診，轉診后發生的相應費用回醫保中心按照規定政策審核報銷中，監督單位對于參保人在轉診之后的監管存在著盲點，因為轉診后發生的費用無法被控制，而若通過核查病例資料，又有較高難度，由此醫療費用便不能得到有效控制。

2.4 相應醫療法規不夠健全：

相比于韓國在1963年即出臺《醫療保險法》和1997年通過《國民健康保健法》而言，我國對于醫療服務的供方和需方的控制明顯不足，相應法規也不完善，由此導致監督部門在監管中缺少一定法律依據的知道，管理起來難度較大，對醫療保險中的違規行為缺乏約束力。

3 完善醫療保險監督機制的必要性

3.1 確保醫療保險基金的安全：

改革醫療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的需要，它是政府宏觀調控的體現。雖然通過這一政策，群眾后顧之憂可以被相應解決，但醫保基金有限，而對于該項基金的使用是否合理直接關系著醫療改革是否得以成功。由此，我們可知實現醫療保險監督制度的進一步改善，可以使醫療保險健康發展，使醫保基金更加安全。

3.2 有效控制醫療供方的不良行為：

醫療的直接供方一般指醫院。由于行業特殊性，醫院的服務往往具有壟斷性，醫療行業的信息也往往部隊稱，患者多以弱勢群體的角色出現。由此，監管部門通過一個完善的監督機制對醫院進行監督便顯得尤為十分重要，防止某些醫院出現江都住院標準、不合理檢查與用藥、誘導病人過度醫療等浪費醫療資源的現象。

3.3 有效制約參保人不合理醫療需求：

曾在我國使用多年的公費醫療制度，從某種程度上說，具有“大鋼藥”制度的性質，使醫療費用出現了過度增長的情況，而醫療保險制度則是對公費醫療制度的改革。近年來，人們對于己身健康狀況愈加重視，但若缺乏醫療常識便會產生不合理醫療消費的行為，例如小病大養、過度檢查一類，而種種這些都會造成醫保基金支出上的增加。

4 關于進一步完善醫療保險監督機制的幾點建議

4.1 通過建立醫保項目庫進行實時監控：

依靠事后對于病例的等核查的方式存在嚴重滯后性的問題，且工作效率和成效相應較低，由此我們推出醫保信息網絡監控、設置定點醫療機構藥品、檢查、治療、收費等項目庫的實行，將在醫保支付范圍以內的項目收納入庫，而一旦超出支付范圍將不予理會。這樣一來，億元便不能夠再將非醫療保險支付的項目納入醫療保險范圍中進行結算，在一定程度上杜絕不合理收費現象的發生。同時，這一醫保項目庫還可以限定藥品使用范圍和藥物劑量，超出規定也不予結算，一旦有違規現象便自動制止。通過這種方式可以時人力、物力得到極大的節約，又有效地解決了監管滯后的問題。

4.2 適當提高醫療費用的個人支付比例和對適當調整醫保支付方式：

提高個人支付比例是世界各地對于解決醫療費用過快增長的普遍手段，且總有顯著的效果。我們知道，過低的個人支付 比例不足以抑制參保人的道德風險，而通過適當的提高，則可以避免小病大治現象的發生，參保人更會因為這一活動涉及自身消費而對一聲提供的醫療服務進行一定的監督，從而有效控制醫療費用。當然，對于個人支付比例只能做適當的提高，一旦過高則會對國民生活造成嚴重影響。

在支付方式上，我們可以借鑒國外經驗，結合實際選擇付費方式，并進行一定的綜合使用，如此可避免某一固定方式帶來的漏洞。

4.3 通過授權制實現對異地轉診的監控：

針對異地轉診在轉診之后難以監控的情況，我們可以先通過招標，選出幾家醫療技術水平、醫療設備以及費用等定點醫院，作為異地轉診審批授權方，醫保中心則只需進行轉診范圍的審核。這樣，在年終時，醫保中心便只需根據這幾家轉診授權醫院的轉診率、費用控制等情況進行相應的評估工作。為了鼓勵這一工作更好的進行，我么可以對優秀者給予一定獎勵或者將其作為次年的轉診授權醫院，而對于那些沒有控制好轉診率和費用的醫院，則要取消其次年的轉診授權。

4.4 健全醫療法規并建立相應監督系統：

我們可以根據國外一些先進經驗，參考他們的法規制定，結合本國實際情況，在政府的領導下盡快出臺完善我國關于醫療保險及相應監督控制方面的法律法規，使監管單位在行使權力時做到有法可依，加大監控約束力。同時，我們還要建立一個以政府監督為主、社會監督為輔的監督體系，而為了保證執法的公正與公平，我們還要加強對于執法部門的監督。

5 結語

加強醫療保險監督需要“醫、患、保”三方的協商共管，完善醫療保險監督機制可以提高醫療服務質量，實現醫療資源的合理利用，減少醫患矛盾進而促進醫療保險的健康發展。，真正使醫療保險步入良性循環的軌道。

參考文獻

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