輸液不良反應分析與防范

段士蘭

【中圖分類號】

R826.2+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0267-01

靜脈輸液作為一種常規的治療手段，在臨床藥物治療中具有舉足輕重的地位。由于輸液注射量大、給藥時間長、配伍復雜及客觀或主觀上在輸液過程中的失誤，均有可能導致不同程度不良事件的發生，臨床上由此引發的醫療糾紛也不在少數。“輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，習稱“輸液反應”，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。盡可能全面的認識靜脈輸液可能引發不良反應的發生原因和加強防范措施，有助于減少醫患糾紛的發生。

1 輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理原則

1.1 分類： 最常見的輸液不良反應是熱原反應，其他尚有熱原樣反應，菌（細菌、芽胞、真菌）污染反應，過敏反應等。一般急性不良反應易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應，如肺栓塞等，一旦發生，往往處理棘手。

1.2 癥狀：常見癥熱有熱原反應及熱原樣反應所致的發熱、寒戰、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應可能具有相似的癥狀，特別是在反應較輕的時候往往難以區別。全面了解輸液反應癥獎并進行分析，有助于正確判斷和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.3 臨床處理原則：一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療，及時搶救，查找原因，杜絕再發。

2 輸液不良反應的直接誘因

2.1 內毒素：又稱熱原，系微生物的代謝產物，主要成份脂多糖，可誘發熱原反應。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點。一般在細菌死亡之后，破壁而出，誘導產生內源性熱原，作用于體溫調節中樞而導致發熱。與微生物污染密切相關。

2.2 微粒：多為不能代謝的物質。直徑在50mm以下時，人眼不能發現，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等。大量微粒是引起慢性輸液不良反應如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

2.3 理化性質：包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發水中毒，表現為腦水腫和細胞腫大。

2.4 活菌污染：活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發現。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反應，重者可致膿毒癥，敗血癥，內毒素中毒甚至死亡。

3 輸液不良反應的人為因素

3.1 輸液質量：系生產輸液某個環節或若干環節質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等。輸液質量是與輸液不良反應發生率密切相關的重要因素之一，帶入致病因素包括內毒素、致敏原、微粒、活菌等。

3.2 貯存運輸：系大輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。

3.3 處方配伍：藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經有關人員研究，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：①內毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增（總數超過原數加和），④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現象日益受到關注。

3.5 輸液過程

3.5.1 輸液器具：一次性輸液器的應用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現象。但在使用中，應注意其中包裝的密封性。另處，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，因此，把握進貨渠道，防止因輸液器不合格引發輸液不良反應仍然十分重要。

3.5.2 消毒液：消毒液質量易受光線、空氣及其操作的影響，同時使用時間過長也可影響消毒液的質量。濃度過低可影響其消毒作用，并有可能導致細菌污染誘發輸液反應，因此要經常更換，不能反復使用。

3.5.3 輸液準備：有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數有關，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另入，因醫護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數小時，致使藥物分解（如青毒素）產生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發不良反應。

3.6 環境條件：環境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應發生率。病室的清潔衛生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調設施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰等。

3.7 輸液的濫用：某些醫務人員為了迎合患者的期望或為了經濟利益，不恰當的應用輸液療法，或不恰當的補充營養物質，產生一系列的不良反應，成為輸液安全的一大隱患。

3.8 患者因素：輸液一般用于血容量不佳，水、電解質，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應相似。臨床上要注意兩者的區別，如混淆，有可能因繼續輸液而加重不良反應，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質量指標是一個限量，內毒素、微粒數量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病從、高敏體質、老年患者，即使輸液質量合格，臨床應用正確無誤，仍應注意輸液不良反應發生的可能。

4 防范對策

4.1 堅持合理用藥：醫生應嚴格掌握藥物的適應癥和配伍禁忌，原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑，同時避免不適當地補充營養物質。藥師需認真審核處方后完成調劑，要積極參與藥學服務，做好藥物信息傳遞工作，準確地向醫護人員做好相關宣傳。

4.2 堅持查對制度：護士要嚴格執行醫囑，配藥時要檢查輸液和所加藥物的名稱、規格、效期、劑量、澄明度、瓶蓋是否松動、瓶身有無裂紋等，核查藥物配伍禁忌和過敏試驗；認真做好四查十對，仔細填寫輸液單。

4.3 嚴格無菌操作：從配藥到輸液的整個過程要有嚴格的無菌觀念，同時避免微粒污染。

4.4 建立輸液不良反應反饋制度：醫護人員發現不良反應要及時報告，加強與藥師的溝通，經藥物不良反應監測委員會分析總結后將結果及時向臨床科室反饋，必要時加強對相關藥品的集中監測，防止不良反應重復發生。

總之，臨床輸液不良反應的原因是多方面的，加強對醫護人員的輸液安全教育和管理、減少因輸液不良事件可能引發的醫療糾紛已成為醫療機構管理工作中的當務之急。要降低其發生率，有賴于醫、藥、護的密切結合，加強監控和管理力度，做到全面控制輸液質量，并在做好醫療服務、護理服務之外，重視藥學服務的作用，使輸液的應用真正能提高病人的生命質量。