剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床分析

張金香 朱燕琴

摘要：

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床診斷和治療，方法。

方法：對(duì)我院2008年—2012年收治10例子宮切口妊娠患者，臨床表現(xiàn)，診斷方法，進(jìn)行了回顧性分析。

結(jié)果：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的發(fā)病率為0.48%。根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的超聲影像提示，臨床表現(xiàn)。7例均診斷正確。均有剖宮產(chǎn)術(shù)史。

結(jié)論：根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的超聲影像，剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后陰道出血或腹痛，作出正確診斷，有手術(shù)治療，保守治療兩種方法。

關(guān)鍵詞：疤痕妊娠；異位；早期診斷；治療方法

【中圖分類號(hào)】

Q492.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0236-01

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠，妊娠由Larseo ancl solomon1978年首次報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠是指胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上（子宮憩室）是少見(jiàn)的妊娠類型?，F(xiàn)將我院4年間的10例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下；

1 臨床資料

1.1 一般情況：2008年1月至2012年12月間10例子宮切口妊娠患者，經(jīng)血絨毛膜促性腺激素檢查。超聲彩色多普勒及其他輔助檢查確診，年齡為27歲-35歲之間。均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為8個(gè)月至16個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)：均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間34天——120天，平均（51.23±24.12）天，1例無(wú)陰道流血，5例藥物流產(chǎn)后陰道流血不止，行清宮術(shù)，術(shù)后仍流血不止，2例術(shù)中大出血（≥400 ml）婦科檢查5例無(wú)明顯異常，2例子宮下段膨脹。

1.3 輔助檢查：10例尿HCG陽(yáng)性，血β—HCG入院時(shí)100.03-58211MIU/L，經(jīng)超聲確診，其中在峽部或體頸交界處可見(jiàn)妊娠囊。

2 病史資料結(jié)果

2.1 治療成功：血β—HCG呈進(jìn)行性下降，直至轉(zhuǎn)陰，復(fù)查彩超子宮下段宮頸管恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)正常。

2.2 治療失?。貉隆狧CG無(wú)明顯下降，或血象升高，復(fù)查B超包塊無(wú)明顯縮小反而增大，治療過(guò)程中出現(xiàn)陰道大出血。

3 結(jié)果

藥物治療4例，成功1例，藥物加手術(shù)治療成功3例。手術(shù)治療切口妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)，2例均成功。藥物治療加子宮動(dòng)脈栓塞治療成功1例。治療失敗中，切口妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)時(shí)出現(xiàn)大出血，最終行子宮全切除術(shù)。病例標(biāo)本：均可見(jiàn)絨毛，子宮切除后的標(biāo)本，均見(jiàn)絨毛浸潤(rùn)肌層。

4 討論

4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的發(fā)生： 內(nèi)膜損傷，局部瘢痕是孕卵種植部位異常的原因，患者多數(shù)有4-5次的流產(chǎn)史，再加上1次以上的剖宮產(chǎn)史，多次手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜，不利于孕卵著床，絨毛部份伸展到切口部位獲取血供，從而著床于子宮下段，切口處內(nèi)膜因手術(shù)損傷，瘢痕裂開(kāi)形成裂孔，胚胎通過(guò)瘢痕的微小破孔進(jìn)入子宮肌層。剖宮產(chǎn)切口部位妊娠有兩種不同的妊娠結(jié)局，一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，個(gè)別形成低置或前置胎盤(pán)。有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)會(huì)大大增加。另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能出血。

4.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1991年Godin首次根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的超聲影像提出標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1 子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊

4.2.2 宮頸無(wú)妊娠囊

4.2.3 妊娠囊位于子宮前壁峽部，在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織，妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄，以下兩點(diǎn)有助于綜合診斷。

A、剖宮產(chǎn)史B、停經(jīng)后陰道出血或腹痛

4.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的治療方法

4.3.1 介入療法：藥物治療加子宮動(dòng)脈栓塞是目前最新的方法，通過(guò)導(dǎo)管可以輸送甲氨碟呤，到患者子宮動(dòng)脈進(jìn)行滅殺孕囊，然后栓塞病人子宮動(dòng)脈，

4.3.2 保守治療：保守治療的目的是殺死胚胎，使周?chē)q毛組織壞死，減少清宮時(shí)出血，保留子宮，保存生育能力。藥物治療，甲氨蝶呤，全身用藥，20mg/d，連續(xù)5-7天，同時(shí)口服米非司酮，50mg/d連續(xù)4天，血B-HCG高者，加用宮外孕方中藥丹參15g，牛膝30g，柴胡6g，厚樸10g，木香6g，當(dāng)歸12g，桃仁10g，甘草30g。

4.3.3 藥物加手術(shù)治療，藥物用法同藥物治療，治療血B-HCG降至正常，但彩超示切口處包塊周?chē)飨Щ蛎黠@縮小，行子宮切口妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。

4.3.4 全子宮切除術(shù)：可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，患者永久的喪失了生育能力，保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)對(duì)保證器官完整性，保護(hù)女性生理和心理有積極作用，因此，此手術(shù)主要用于無(wú)生育要求和年齡偏大的婦女，大出血危及生命時(shí)。

直視下清宮術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)：該方法適用于藥物，保守治療或清宮術(shù)中陰道出血迅速，血β-HCG值較高，包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠超聲像，包塊外子宮肌層連續(xù)中斷，甚至已穿破漿肌層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。方法：開(kāi)腹或腹腔鏡下直視行清宮術(shù)，清宮后可在直視下結(jié)扎子宮表面怒張的血管，連續(xù)縫合子宮下段薄弱處以加強(qiáng)離斷后的子宮肌層，也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續(xù)縫合子宮肌層，這種方式可保全子宮。避免子宮切除手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。

隨首剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常導(dǎo)致誤診，誤冶，清宮時(shí)發(fā)生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社《婦科手術(shù)筆記》第一卷 郎景和 著

[2] 人民衛(wèi)生版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版 樂(lè)杰著