股骨干骨折帶鎖髓內釘內固定術28例的臨床分析

薩伍提江·馬木提 阿不都賽丁·熱合曼

摘要：

目的：探討交鎖髓內釘內固定術治療股骨干骨折的臨床療效。方法：回顧性分析28例采用交鎖髓內釘內固定術治療的股骨干骨折患者。結果：術后無一例發生切口感染，骨折不愈合或延期愈合，未出現鎖釘松動、退出及折斷現象，優良率達96.2%。結論：可見，交鎖髓內釘治療股骨干骨折具有術式簡單，固定牢固，臨床療效好，值得臨床推廣。

關鍵詞：交鎖髓內釘；內固定術；股骨干骨折

【中圖分類號】

R274.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0141-01

近年來，隨著交通運輸和建筑業的不斷發展，由于高能量創傷導致的股骨干骨折日趨增多。帶鎖髓內釘固定術是近年來引進治療四肢骨折的一種方法，其優點主要是并發癥少、固定牢靠、可以早期活動關節^[1]。本院在2007年5月至2013年2月，對28例股骨干骨折進行有限切開復位帶鎖髓內釘內固定，取得了良好的臨床療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

2007年5月至2013年2月年我科共收治股骨干骨折28例，其中，單純性骨折19例，粉碎性骨折9例；男17例，女11例；年齡22-72歲，平均年齡42.5歲。受傷原因：車禍傷12例，跌傷7例，砸傷5例，墜落傷4例。

1.2 臨床表現：

主要有傷側大腿明顯腫脹，局部有壓痛及骨擦音，有異常活動。傷側髖關節及膝關節活動受限，傷側足趾活動及皮膚感覺正常，足背動脈搏動良好，末梢血運良好。

1.3 治療方法：

在連硬膜外麻醉下進行。取仰臥位，臀部用一軟枕墊高，備C型臂X線機，均為順行插入法。對于骨折粉碎難以閉合穿針采用切開復位內固定。髓內進針點于股骨梨狀窩，C臂機引導下插入導針并擴髓，采用國產遠端分叉自鎖髓內釘固定，近端螺栓在瞄準器下鎖入。術后不用外固定，早期行關節功能煅煉。

2 結果

52例骨折均獲滿意復位，隨訪5-20個月，平均15個月。隨訪后骨折線消失、骨痂形成、骨性愈合，無并發癥發生。

3 討論

股骨干骨折因其解剖學的原因，骨折愈合有其自身的特點，由于非手術治療存在骨折分離，旋轉移位的控制不佳，易造成骨折不愈合，目前手術治療的適應證有逐漸擴大的趨勢。手術包括鋼板螺釘、外固定支架及髓內釘固定等。鋼板螺釘固定由于創傷大，暴露范圍廣，骨折端血供破壞嚴重，易造成骨折延遲愈合，甚至不愈合。鋼板固定屬偏心固定，產生的彎曲應力使加壓后鋼板對側骨皮質分離，骨折端相對運動增加，負重使支點會越來越靠近鋼板，鋼板承受周期性負荷，造成疲勞折斷。外固定支架對于那些軟組織損傷嚴重，廣泛骨缺損或廣泛粉碎性骨折的病人有獨到的優勢，但也存在固定不確定，針道感染，皮膚刺激，支架體積過大，患者感覺不便等問題^[2]。

帶鎖髓內釘治療股骨干骨折因具有手術創傷小、固定牢靠、可早期進行膝關節功能鍛煉和部分負重等優點，近年來在骨科臨床廣泛應用。目前股骨干骨折的帶鎖髓內釘固定有切開復位和閉合復位兩種。閉合復位髓內釘固定不破壞骨折斷端血供，具有骨折愈合率高和感染發生率低等優點，多被作為股骨干骨折治療的首選。然而在實際臨床操作中。股骨干粉碎性骨折尤其是伴有旋轉移位和大塊斜面的多段粉碎性骨折往往閉合復位困難，同時需要專用的骨牽引床和X線透視設備，手術難度極大，且由于閉合復位而操作時間大大延長，醫師和患者還需遭受長時間的X線輻射^[3]。與閉合復位相比，切開復位雖增加了切口和由此而導致的潛在感染等風險，但可避免由于閉合復位反復操作所導致的醫源性損傷，并且可獲得良好的骨折斷端對位、對線，為骨折的愈合創造有利條件，也避免了一些由于骨折復位不佳而導致的醫療糾紛發生。

不過關于更換交鎖髓內釘的時機尚有爭議，因早期更換交鎖髓內釘感染率高，有人推薦在去除支架后間隔5-7 d行髓內釘手術，并稱為“安全間隔”，同時推薦全身使用抗生素并避免擴髓。目前認為，釘道感染是引起后期髓內釘周圍感染的主要原因^[4]。如出現釘道感染，必需在去除支架后先處理釘道，擇期安裝髓內釘；如無感染表現，可在麻醉下去除支架同時安裝髓內釘，這時“安全間隔”是不需要的。同時其遠端鎖釘打入困難，出現“沉釘”或“浮釘”現象一直困擾著臨床。分析其原因約有：（1）交鎖髓內釘配套器械使用時間較長，瞄準器系統發生了變形而使鎖釘無法打入。為此必須在術前要裝試一遍。（2）術前選擇髓內釘不合適。常見的是只重視直徑的選擇，忽視了長度的選擇。不同長度的股骨其向前外的弧度不同，只有髓內釘的既定弧度與股的弧度相一致才有可能使髓內釘置人后不變形。（3）術中瞄準器系統的固定桿件松動。（4）主釘置入后其弧度平面與股骨向前外的解剖弧度平面不一致引起髓內釘變形，因此在術中須注意股骨有一個向前外的弧度，盡可能使髓內釘的既定弧度相順應。本組52例，術后無一例發生切口感染，骨折不愈合或延期愈合，未出現鎖釘松動、退出及折斷現象，優良率達96.2%。可見，交鎖髓內釘治療股骨干骨折具有術式簡單，固定牢固，能根據骨折部位靈活選擇順行或逆行治療，對骨折部位血供破壞少，骨折愈合率高，并能早期進行功能鍛煉等特點，是較理想的治療方法。

總之，交鎖髓內釘內固定術治療股骨干骨折，既可在損傷早期為軟組織處理提供最佳途徑，后期又可提供牢固固定，利于肢體早期功能鍛煉，且可大大降低并發癥，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]匡勇，侯春林.交鎖髓內釘在治療股骨干骨折中對肩關節的功能影響[J].骨關節損傷雜志，2000，15：103-105.

[2] 何方，李國慶，葉方全，等.交鎖髓內釘加鋼絲環扎治療股骨干多段大斜面粉碎性骨折[J].中圍矯形外科雜志，2005，13（6）：425-427.

[3] 劉威，成傳德，聞亞非，等.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的常見并發癥分析[J].中華骨科雜志，2001，21（5）：317-319.

[4] 杜奇濤，趙興偉，王景彥，等.自制調節器在股骨帶鎖髓內釘遠端鎖孔定位中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2004，12：1423-1424.