2型糖尿病的胰島素的強(qiáng)化治療

方華

摘要：

糖尿病（diabetes mellitus，DM），是指由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，伴有因胰島素分泌和作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常。臨床上分為1型和2型兩種類型。臨床以2型糖尿病最為多見，該型主要病理特點(diǎn)為胰島素抵抗為主，伴胰島素分泌不足。目前對(duì)于血糖不能得到很好控制的2型糖尿病患者，主要采用胰島素強(qiáng)化治療，這是避免隉性并發(fā)癥發(fā)生和減少低血糖發(fā)生率的有效手段之一。

關(guān)鍵詞：糖尿病； 胰島素；強(qiáng)化治療

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0073-01

糖尿病是有遺傳因素、精神因素及免疫功能紊亂等致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的代謝紊亂綜合征。2型糖尿病患者胰島素分泌不足，主要是因?yàn)楦哐窃斐梢葝u功能受到抑制，若一旦糖毒性解除后，胰島功能就可得到一定恢復(fù)。因此對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療，可在較短時(shí)間內(nèi)使空腹血糖和餐后血糖得到一定控制，恢復(fù)胰島功能，防止或延緩并發(fā)癥對(duì)患者造成的嚴(yán)重傷害。

1目前常用的胰島素制劑及種類

根據(jù)胰島素的來源可分為動(dòng)物胰島素和人胰島素。目前，國(guó)外及國(guó)內(nèi)大醫(yī)院較多采用經(jīng)重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的中性人胰島素，產(chǎn)品包括丹麥諾和諾德公司的諾和靈及美國(guó)禮來公司的優(yōu)泌林以及國(guó)內(nèi)通化東寶公司生產(chǎn)的甘舒霖系列，有短效、中效、長(zhǎng)效及短、中效預(yù)混制劑（短效胰島素占30%的預(yù)混制劑有諾和靈30R和優(yōu)泌林70/30，短效和中效各占50%的制劑有諾和靈50R）。但中小醫(yī)院仍較多使用的動(dòng)物源性單組分胰島素，療效確切而價(jià)格便宜。各種制劑的作用時(shí)間一般可簡(jiǎn)單概括如下：短效胰島素主要控制一餐后血糖；中效胰島素控制兩餐后血糖，而以第二餐為主，睡前注射可控制次晨空腹血糖、長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。胰島素制劑的類型、種類、注射部位、注射技術(shù)、胰島素抗體的存在與否及患者的個(gè)體差異等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間。值得一提的是，90年代后期開始，各種胰島素類似物已廣泛應(yīng)用于臨床。胰島素類似物是指經(jīng)重組DNA技術(shù)合成、氨基酸序列與人胰島素相異，但能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與胰島素相似的分子。快速作用胰島素類似物，如禮來公司研制生產(chǎn)的單聚體胰島素類似物優(yōu)泌樂；諾和諾德公司的諾和銳。長(zhǎng)作用時(shí)間胰島素類似物，目前只有法國(guó)安萬(wàn)特公司生產(chǎn)的甘精胰島素（英文Glagrine，商品名Lantus，中文名“來得時(shí)”）也已在國(guó)外廣泛應(yīng)用，預(yù)計(jì)我國(guó)會(huì)在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)入臨床使用。

2胰島素治療應(yīng)注意的問題

2.1 部分糖尿病病人腎糖升高，用監(jiān)測(cè)4次4段尿糖的方法調(diào)整胰島素用量往往不能滿意控制高血糖，而且尿糖也不能反映實(shí)際血糖水平。因此應(yīng)經(jīng)常測(cè)定空腹及餐后血糖，必要時(shí)定期測(cè)定糖化血清蛋白和糖化血紅蛋白，以了解血糖控制情況，調(diào)整胰島素用量。

2.2 糖尿病病人在治療過程中發(fā)生低血糖反應(yīng)，與血糖絕對(duì)值和血糖下降速率有關(guān)，尤其對(duì)老年和有心血管病患者可引起致命危險(xiǎn)。因此在調(diào)整胰島素劑量時(shí)應(yīng)逐漸、穩(wěn)定地使血糖下降，避免血塘波動(dòng)幅度過大。由于膚島素制劑純度不同和患者個(gè)休差異，胰島素用量應(yīng)個(gè)體化。以往用普通胰島素曾發(fā)生過胰島素過敏、皮下脂肪萎縮、胰島素抗體形成者可用高純度胰島素代替普通胰島素，但其計(jì)量應(yīng)先減少20%-30%，然后根據(jù)血糖調(diào)整高純度胰島素用量。

2.3 胰島素治療中的“黎明現(xiàn)象”和蘇木杰氏效應(yīng)。“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者清晨空腹血糖明顯升高或維持正常血糖所需胰島素劑量明顯增加。根據(jù)“黎明現(xiàn)象”的血糖變化規(guī)律，可采取晚睡前皮下注射一次NPH，使其作用峰值恰好和晨間血糖高峰相吻合，以控制“黎明現(xiàn)象”，的發(fā)生。亦可采取凌晨3時(shí)皮下注射一次速效胰島素的方法控制晨間高血糖，但因該法易影響睡眠，患者多難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。蘇木杰氏效應(yīng)是在發(fā)生低血糖后導(dǎo)致的高血糖現(xiàn)象，尤其夜間發(fā)生低血糖致晨間高血糖者極易和“黎明現(xiàn)象”相混淆，必須仔細(xì)鑒別，因兩者處理迥然不同。

2.4 用胰島素治療者必須堅(jiān)持糖尿病綜合治療措施，如果忽視了基本飲食治療和糖尿病教育，則控制高血糖，防治其并發(fā)癥是不可能成功的。

3 討論

2型糖尿病是一種進(jìn)展緩慢的全身性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但隨著病情的進(jìn)展和糖耐量受損的加重，可造成β細(xì)胞功能的下降。研究發(fā)現(xiàn)，胰島β細(xì)胞功能受損和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的主要因素，而高血糖既是胰島β細(xì)胞功能受損和胰島素抵抗的后果，也是其誘因。只有2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能缺陷嚴(yán)重至不能代償胰島素抵抗或不能維持葡萄糖代謝時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)高血糖。因長(zhǎng)期高血糖可抑制β細(xì)胞分泌胰島素，若發(fā)生胰島β細(xì)胞凋亡等組織學(xué)改變后，即使恢復(fù)了正常血糖，也不能完全逆轉(zhuǎn)高血糖造成β細(xì)胞功能的損傷。目前一些血糖較高的2型糖尿病患者對(duì)降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效，其胰島素和C一肽膚釋放曲線峰值不明顯，胰島素基礎(chǔ)值也不降低，提示可能與長(zhǎng)期高血糖抑制胰島β細(xì)胞膜仁葡萄糖激酶活性有關(guān)。若血糖持續(xù)高水平狀態(tài)，葡萄糖激酶感受器會(huì)被抑制，胰島素合成和分泌就會(huì)減少，引起血糖進(jìn)一步升高，而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞過早死亡，因此胰島素強(qiáng)化治療降低血糖是阻止這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵。有研究顯示，對(duì)2型糖尿病患者早期進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，可誘導(dǎo)血糖的長(zhǎng)期正常化，顯著改善胰島β細(xì)胞分泌功能，控制血糖，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

最后，需要強(qiáng)調(diào)的是糖尿病降糖治療并非最終目的，須同時(shí)重視其他相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素，如鼓勵(lì)戒煙、降壓和調(diào)脂治療等，以達(dá)到減少糖尿病各種并發(fā)癥和合并癥的目的，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

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