耐多藥結核病的預防控制及其對策研究

蘇圣 蘇漢良

摘要：

我國結核菌耐藥率、耐多藥率普遍處于較高水平，耐多藥結核病防治問題在我國的結核病控制工作中顯得日趨重要。耐多藥結核病（MDR-TB）是指至少同時對異煙肼和利福平產生耐藥的結核分枝桿菌引起的結核病。由于這類患者同時耐至少兩種最有效的抗結核病藥物，不僅治療困難，還有可能持續傳播耐多藥結核菌，增加原發性MDR-TB發病的可能性，已成為嚴重的公共衛生和社會問題。

關鍵詞：耐多藥；結核病；預防控制

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0059-01

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，且結核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達46 %，隨著HIV感染的蔓延及流動人口的增加，耐多藥結核病的發生及傳播更加廣泛。2007年全國結核病耐藥性基線調查報告顯示：我國結核病耐藥情況嚴重，從涂陽肺結核患者中分離到的結核分支桿菌耐多藥率8.32 %，廣泛耐多藥率為0.68%，復治患者的耐藥性更為嚴重 （耐多藥率25.64%，廣泛耐多藥率為2.06% ）^[1]。WHO/IUATLD全球結核病耐藥監測項目顯示，我國結核菌耐藥率、耐多藥率普遍處于較高水平，新患者耐多藥率為4.5%-10%，高于全球平均水平。可見，耐多藥結核病防治問題在我國的結核病控制工作中顯得日趨重要。近幾年耐多藥/廣泛耐藥結核病的出現和蔓延嚴重阻礙了我國結核病防治工作的進程，已成為嚴重的公共衛生和社會問題。

1 DOTS-Plus策略

WHO 提出開展MDR-TB患者規劃管理DOTS-Plus策略，具體內容包括：（1）持續不變的政府承諾；（2）合理發現患者策略，即通過質量保證的培養和藥敏試驗診斷MDR-TB；（3）二線抗結核藥物使用的合理治療策略，即在正確管理下利用二線抗結核藥物制定最佳的MDR-TB化療方案，直接面視督導下服藥以及對于藥物不良反應的監測和管理；（4）確保有高質量保證的抗結核藥物的不間斷供應，二線抗結核藥物的管理非常復雜，尤其是使用個體化治療方案；（5）制定適合DOTS規劃的標準登記報告系統，耐藥結核病控制規劃的登記報告系統包括登記患者的不同分類、培養和藥敏試驗結果、治療可及性和24個月治療反應的監測^[2]。

2 我國耐多藥結核病控制的情況

目前我國在耐多藥結核病控制方面，已經按照DOTS-Plus策略開展了耐多藥結核病控制工作，取得了一定成績：首先，從1996年起，我國有13個省陸續開展了藥物敏感性監測項目，部分地區在全球基金項目的資助下，已經對轄區內的耐多藥結核病患者實施免費診斷和治療，提高了患者治療的依從性和治療效果。其次，已經將綜合醫院、鄉鎮衛生院和村醫納入到結核病控制規劃中，開展醫院和結防機構之間的合作。為了提高耐多藥結核病的控制效果，許多省份已經成立了耐多藥結核病的定點醫院，將本地區的患者集中到定點醫院進行治療，并制定了轉診費和管理費等激勵醫療機構發揮結核病控制作用的措施。通過上述工作的開展，新發涂陽的發現率和治愈率顯著提高，二線抗結核藥的使用明顯減少，降低了患者費用，同時預防了耐多藥結核病的產生^[3]。再者，制定了國家耐多藥結核病控制規范，包括耐多藥結核病的診斷和治療流程規范，耐多藥結核病患者的管理等詳細的操作細則，為耐多藥結核病控制工作提供了導向。

3 建議

3.1 解決NTP覆蓋率和可及性問題：

逐步調整我國NTP中的各項政策，使所有患者獲得更充足的免費診斷和治療費用，包括必要的住院費用。通過加強結核病專科醫院、綜合性醫院、基層醫院、鄉鎮衛生院、私人診所和社區服務體系的密切合作，實現DOTS策略對所有地區和人群的全面覆蓋，并提高其可及性。

3.2 開展MDR-TB的流行病學監測和抗結核藥的治療藥物監測：

開展流行病學監測對于了解MDR-TB在我國某些高發地區的現狀、流行趨勢、形成原因和特點十分必要，只有掌握了地區初治和獲得性耐多藥率水平，并連續監測其發展趨勢，才能對結核病控制狀況進行評價，提出有針對性的預防MDR-TB措施。

3.3 合理使用化療方案和抗結核藥物：

采取強制措施確保所有提供結核病診療服務的衛生機構和個人使用國家推薦的統一合理化療方案。國家更應加強對具有抗結核作用的抗生素管理，制定相應的管理政策，規范抗結核藥物的銷售，規定結核病定點醫院或結核病防治機構才能銷售抗結核藥物，結核病患者不能從其他醫院或藥店隨意買到抗結核藥物。尤其是對利福平和氟喹諾酮類藥物嚴格控制，盡量縮小其使用范圍，減少患者因不合理用藥而產生MDR-TB的可能性^[4]。

3.4 加強健康教育和培訓：

人為因素在MDR-TB的產生流行中起主導作用，因此普及MDR-TB的預防知識、提高醫務人員和公眾對MDR-TB嚴重性的認識十分重要。通過適宜的健康教育，增強醫護人員、患者及其家屬對MDR-TB產生原因的理解，認識堅持合理、規范治療的重要性，促進醫務人員自覺地采用合理化療方案，能使患者更好地配合治療管理，提高治愈率，減少MDR-TB的產生。

參考文獻

[1] 鐘球，周琳，吳惠忠，蔣莉，李建偉.耐多藥結核病的治療及對策研究[J].廣東醫學，2010，31（15）：1908-1910.

[2] 王擷秀.耐多藥結核病的預防[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（8）：511-513.

[3] SHAH N S，WRIGHT A，BAIG H，et al.Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis[J]. Emerg Infect Dis，2007，13：380- 387.

[4] 王黎霞，成詩明，徐敏等.加強結防機構與醫院的合作提高肺結核病人發現試點報告[R].中國防癆雜志，2007，29（6）：479-482.