血透室中心靜脈留置導管感染預防控制質量查檢單的設計及應用

鄧開慧 郭湘黔 張麗

摘要：

目的：通過設計《血透室中心靜脈留置導管感染預防控制質量查檢單》（簡稱查檢單），指導醫護人員在臨床實踐中進行質量查檢，以提高血液透析護理質量，預防導管感染，保證患者安全。方法：2013年7～12月將查檢單應用于血透室的中心靜脈留置導管患者，對患者的導管感染（catheter-reated bacteremia，CRB）預防控制措施進行每次血液透析前、后查檢，觀察中心靜脈留置導管的CRB的發生率。結果：使用查檢單干預后較干預前CRB發生率下降，差異有統計學意義。結論： 將查檢單血透室的中心靜脈留置導管應用于患者的CRB預防控制的質量管理中，有助于降低CRB的發生率。

關鍵詞：血透室的中心靜脈留置導管；質量控制； 導管感染

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0048-01

慢性腎功能不全血液透析患者，中心靜脈置管的增加強于PTFE內瘺。導管感染（catheter-reated bacteremia，CRB）的發生率明顯高于人工血管內瘺，因導管感染而住院的患者是20世紀的2倍，導管內感染發生率為3.4～6.5次/1000次，每年可能會發生22000～100000例^[1]。CRB的高發生率，不僅延長了住院時間、增加了醫療費用，也是導致透析患者導管拔管和死亡的主要危險因素之一^[2]。所以，使用適當的措施預防及控制CRB是當今血液透析透臨床上一個重要的課題。現代醫療模式下，CRB的預防與控制滲透到醫、護等各專業的實踐領域，加之患者患慢性病，抵抗力低下以及留置導管時間長，護理治療中任何一個環節的遺漏或差錯都可能造成CRB。查檢單可以在短時間內對重要環節進行質量檢查，以保證安全，我們結合科室實際，設計了《血透室中心靜脈留置導管感染預防控制質量查襝單》，簡稱查檢單，2013年7～12月將其應用于慢性腎功能不全，中心靜脈留置導管血液透析患者，預防控制血透室感染，取得了較好的效果，現報道如下。

1 設計特點

查檢單正面為眉欄及查檢項目。眉欄部分包括患者姓名、住院號、主要診斷、透析機號、透析治療模式、日期。具體項目以血透室感染管理制度為綱領，參照CRB相關指南制定，包括手衛生及血透室環境消毒，導管類型、置管部位，導管日常評估與維護，預防導管感染護理措施等。見表1。

2 臨床應用

2.1 對醫生、護士、患者及家屬的培訓方法。由于查檢項目涉及血透室內監測、預防及治療措施和患者及家屬的依從性等多個方面，因此，成立了由醫生、護士組成的質量查檢小組，科主任任組長：主要負責指導與協調；護士長、副主任醫師、感染控制護士任副組長，主要負責教育培訓血透室護士、醫生和對患者、家屬進行健康宣教。小組成員包括血透室全體責任護士、醫生。培訓主要內容為CRB預防控制相關知識和健康教育，包括：（1）血透室消毒隔離制度，預防交叉感染；（2）CRB的定義、病原菌、危險因素、預后、標準化血液凈化護理操作流程；（3）培養標本的采集及送檢方法。醫護人員培訓方式：以專題講座、觀看錄像和床邊示范為主；病人及患者家屬培訓方式：定期召開腎友會，發放留置導管預防感染健康宣教處方；建立腎友微信群，積極鼓勵患者及家屬共同參與預防留置導管感染措施。工作人員培訓后進行理論及操作考試，由科主任、副主任醫師、護士長及感控護士等點評。通過培訓，科室成員均掌握了CRB預防控制的基本知識，能熟練按查檢單要求進行病情評估觀察及規范操作。

2.2 血透室感控護士任職基礎及培訓方法。感控護士由護理組長兼任，其工作時間大部分在臨床巡視，了解和督導臨床一線人員的質量控制工作。任職基礎是：血透室臨床工作5年以上，護理本科畢業，護師以上職稱，參加了血液凈化?？谱o士崗位培訓，獲?？谱o士證書。?？婆嘤柶陂g，接受了全脫產專科理論學習，10個學時以上的感染?？普n程。每年參加繼續教育學習班，學習感染控制和血透室護理管理內容。

2.3 查撿單的使用方法。2013年7-12月，將查檢單應用于血透室患者CRB的預防控制質量管理中。具體方法：（1）發放：每日由責任護士將查檢單放置于所有使用中心靜脈置管患者的血液透析護理單中。（2）查檢：每日7：00～19：00對三班血液透析患者由感控護士進行逐項查檢，并利用晨間查房時間與主管醫生及共同討論CRB預防控制相關措施。查檢時，對照查檢單所列項目，對患者上次的治療護理措施逐項查檢或咨詢患者及家屬，每項查檢完畢后，在相應“□”內打“√”。（3）交班：為保證質量改進的連續性，由當班責任護士對照查檢單與感控護士詳細交班。（4）整理：每例患者離開血透室后，由當班責任護士負責整理該患者的所有查檢單，放置于護士站該患者病例夾中。（5）存檔：查檢單回收后，由感控護士按患者入院時間排序整理，在科室存檔3月。

2.4質量控制方法。每日查檢時，感控護士負責各項預防控制措施的指導落實，責任護士主要負責各項措施的具體執行，對查檢結果向感控護士及時反饋信息。科室的質量查檢小組主要成員每周召開1次會議，一則反饋查檢單的使用情況，必要時由組長（科主任）指導或協調，由副組長（護士長、副主任醫師、感控護士）加強教育培訓。與會人員討論決定由護士長加強培訓，感控護士加強督查力度，以提高醫護人員及患者、家屬依從性。二則根據臨床實踐及循證依據，討論是否更新其現有的查檢條目。例如：當患者出現發熱時，臨床醫生應給與患者X線胸片檢查或抽血檢查，以確認是否是中心靜脈導管感染，從而有效提高中心靜脈留置導管使用的安全性。

2.5感染監測方法。責任護士從電子病歷系統實時導人每日血液透析患者的基本資料，包括血透患者總數、患者透析治療間隔時間、透析生命體征、微生物培養結果等。責任護士通過電子病歷系統分析每日血液透析患者中心靜脈留置導管情況。主管醫生根據CRB的診斷標準^[3]，結合患者的微生物培養及臨床表現等判斷患者是否感染，及時上報《血透室導管感染月報表》。

3 結果

3.1查檢單發放及回收情況。2013年7月共發放37張查檢單，回收30張，回收率81.08%；2013年8月共發放38張，回收32張，回收率84.2%；2013年9月共發放25張，回收23張，回收率92.0%。累計回收85張。

3.2使用查檢單干預前后導管使用率及CRB的發生率見表2。統計查檢單干預前后導管使用率和CRB的發生率，干預前為2013年1～6月，干預后為2013年7-12月，導管使用率=患者血液透析次數（輸液）/導管日×100%，感染率=發生導管相關性感染的例數/導管日×100%^[4]。監測結果顯示，干預后較干預前導管使用率下降，P<0.01，CRB的發生率下降，P<0.05，差異有統計學意義。

血透室中心靜脈留置導管感染預防控制質量查檢單

4 討論

4.1查檢單的意義。慢性腎功能不全患者病情長、抵抗力差、同時伴有其他并發癥，中心靜脈導管作為患者重要的血液透析通路，也使患者處于CRB的高風險中^[5]，血透室醫護人員工作繁忙，一旦感染控制措施落實不到位，將對患者造成傷害，導致拔管或重新置管，醫療費用增加，甚至危及患者生命。查檢單的使用倡導了一種文化，即“院感控制，人人參與”。血透室整個團隊，包括醫生、護士甚至藥師共同參與，人人重視，從而最大程度地發揮團隊優勢，提高CRB控制質量。2013年7-12月，查檢單應用于臨床后，其回收率逐漸提高，12月達到96.2%，說明該文化逐漸深人人心，CRB控制成為整個團隊的工作目標，團隊成員也在不斷查檢中接受了循證教育，養成了自覺遵守院感控制措施的習慣。

4.2查驗單的作用。查檢單有助于降低導管使用率和CRB的發生率。在查檢單中羅列了CRB預防控制措施的具體項目，引導團隊在臨床實踐中學習循證知識，提高了自覺遵守感控措施的依從性。團隊在查房中應用查檢單進行溝通，提高了醫院感染控制措施的落實率。同時，我們在病區每月以報表形式將感染報表結果及時反饋給臨床醫護人員，讓醫護人員看到自身的進步或不足，可以持續質量改進。表2顯示，干預后較干預前導管使用率下降（輸液使用率下降），P<0.01及CRB發生率下降，P<0.05，差異有統計學意義。

4.3臨床應用中需注意的問題。首先，就查檢單本身而言，我們按目前的循證醫學依據羅列了相關查檢項目，但其內容不是一成不變的，隨著新證據的出現或臨床實踐的需要，查檢單也將不斷更新。其次，與國際國內感染控制?？谱o士相比，我們由護理組長兼任，需接受進一步專業化、規范化、標準化的培訓。

參考文獻

[1]王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2009；69.

[2] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2009；69.

[3] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2009；70.

[4] 陳玉平，羅桂芝，高麗娟，等. 感染控制專科護士在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染中的作用[J]中華護理雜志，2009，44（10）：895-897.

[5] 溫泉，郭曉霞. ICU患者導管相關性感染的原因分析及對策[J]中國實用護理雜志，2012，28（21）：68-70.