股骨遠端復雜骨折兩種內固定方法的療效比較

王元順 金超

摘要：

目的：對股骨遠端復雜骨折兩種內固定方法的療效進行比較，指導臨床合理選擇和應用。 方法： 自2008年6月-2013年5月，對46例股骨遠端復雜骨折分別應用逆行交鎖髓內釘（GSCN）和微創內固定系統（LISS）內固定的療效進行回顧性比較分析。 結果： 兩種內固定方法的骨愈合率及HSS功能評定結果分布有統計學差異（P<0.01），LISS組骨愈合率及HSS功能評定優于GSCN組。結論： 微創內固定系統在股骨遠端復雜骨折治療中療效優于逆行交鎖髓內釘，值得臨床推廣應用.

【中圖分類號】

R274.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0007-02

股骨遠端復雜骨折常因粉碎不穩定和累及關節面，臨床處理相當棘手。目前，國內有多種方法治療股骨遠端復雜骨折，包括“L”型髁鋼板、動力髁螺釘、逆行交鎖髓內釘及微創內固定系統等。對于幾種內固定方法，臨床療效報道不一。常見并發癥為骨延遲愈合、骨不連、斷釘等。我院自2002年6月-2007年5月共收治股骨遠端復雜骨折46例。前期患者主要行逆行交鎖髓內釘內固定，后期采用微創內固定系統內固定，現從骨愈合和功能恢復方面對兩種內固定方法進行比較和分析。

1資料與方法

1.1 一般資料： GSCN組26例，男17例，女9例；平均年齡35歲（24-71歲）。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷8例，壓砸傷6例。按AO/OTA分類，A2型9例，A3型7例，C2型6例，C3型4例。開放性骨折3例。LISS組20例，男12例，女8例；平均年齡32歲（20-59歲）。致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷6例，壓砸傷4例。按AO/OTA分類，A2型7例，A3型5例，C2型5例，C3型3例。開放性骨折3例。

1.2 手術治療：

1.2.1GSCN組： 全麻或腰硬部聯合麻醉，患者仰臥位，患肢臀部墊高。采用股骨下段前外側切口入路，從髕骨外側切開關節囊進入膝關節，髕骨翻向內側并屈曲膝關節，暴露髁間窩，進釘點在髁間窩后交叉韌帶止點前方。骨折復位后插入導針并擴髓。釘尾埋入關節軟骨下1-2mm，安裝瞄準器后骨折近端及髁部至少各放置兩枚鎖釘。膝關節內放置引流。術后3天行CPM功能鍛練，2周扶拐不負重站立，一般14周后行部分負重行走。

1.2.2LISS組：全麻或腰硬部聯合麻醉，患者仰臥位，患肢臀部墊高，上止血帶。采用股骨下段前外側切口入路，直視下使髁間骨折解剖復位關節面平整固定后、再復位股骨髁上骨折，根據骨折長度將5、9或13孔LISS接骨板經股外側肌下插入至骨折近側骨皮質旁，不剝離骨膜。于骨折近側和股骨髁經皮分別擰入4-5枚自攻型鎖定螺釘。不放置引流。術后1天行CPM功能鍛練，1周扶拐不負重站立，一般10周后行部分負重行走。

1.3 術后評估：隨訪5-26個月，平均15個月。在隨訪期間，采用美國特種外科醫院膝關節功能評分法（the hospital for special surgery knee rating scale， HSS）對患者術后的膝關節功能恢復情況及主觀滿意度進行評估，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩定性等方面^[1]。

1.4統計學方法： 所有數據均采用SPSS 8.0軟件進行X2檢驗

2結果

統計學結果顯示兩種方法的骨愈合率有統計學差異（ P<0.01），LISS組骨愈合率高于GSCN組，具體情況見表1。HSS功能評定結果顯示兩種方法的優、良、可、差分布情況不同，差異有顯著性（P<0.01），LISS組優良率高于GSCN組。

3 討論

股骨遠端骨折的特點 股骨遠端骨折包括股骨髁上骨折和髁間骨折，其解剖結構比較復雜，自骨干至髁部髓腔逐漸增寬，且由皮質骨逐漸移行為松質骨，而其薄弱點髁間窩成為股骨髁附近骨折的好發部位。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨遠端極易發生嚴重粉碎性骨折，并可能伴有骨缺損。

3.1兩種內固定方法的比較： 應用GSCN可避免過多的分離軟組織，能最大限度保留斷端血運，有利于骨折的早期愈合，自膝關節逆行打入髓內釘，能穩定峽部以下骨折防止骨折復位后短縮和旋轉移位。髓內釘過多復合下肢力線，符合生物力學要求，因而達到堅強內固定，術后既能行膝關節功能鍛練，關節功能恢復快，骨折愈合率高^[2].但對于股骨髁部，諸如A3、C3型復雜性骨折以及B型單髁骨折仍是GSCN的相對禁忌，周圍骨折塊因髓內釘的阻擋難以過多而且穩定性差，發生髓內釘的應力集中導致鎖釘斷裂及骨折不愈合。此外，對骨質疏松患者螺釘與骨質的咬合力難以達到牢靠。而LIS S 是 基于AO/ASIF微創外科原則，在MIPO技術基礎上最新發展的一類新型的內固定系統。它吸取了髓內釘技術、生物接骨板技術及外固定支架的優點。LISS接骨板形狀與骨的解剖形態相適應，手術中無需預彎、塑形，應用方便，節省了手術時間。手術中避免了廣泛切開暴露，減少了軟組織的損傷。同時，由于LISS鋼板靠近膝關節端有密集的螺釘固定孔（5-7個孔），而且旋入的螺釘在不同方向，LISS骨端區域的自攻型鎖定螺絲釘的位置與角度均經過精確的設計，其固定的穩定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩定性來維持，固定可靠。類似建筑的框架結構，即刻獲得整體的穩定性，使術后早期功能鍛練成為可能^[3].對于伴有嚴重骨質疏松的股骨髁部骨質患者，多枚集中的低螺距成角穩定型鎖釘螺釘可提供必傳統松質骨螺釘更好的錨力^[4]。LISS骨端區域的鎖釘不僅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不會穿越間溝或穿至髕骨關節面。LISS接骨板的每個鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準器經皮擰人。因此在不暴露骨折區域的情況下，經皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘的固定，體現了微創外科技術的原則。而且LISS位于肌下骨膜外，與骨膜之間有一層薄薄的縫隙，其對骨面無壓迫，可看作是一種不接觸鋼板、對骨折端血運無干擾，肌肉下置入減少了傷口的并發癥與感染率^[5]。本組應用LISS治療的全部病例均未出現感染、延遲愈合和不愈合等并發癥，且功能優良率高于GSCN組。

4結論

微創內固定系統在股骨遠端復雜骨折治療中療效優于逆行交鎖髓內釘，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]Insall JN， Rannawat CS， Aglietti P， et al. A comparison of four models of total knee replacement prostheses. Clin Orthop Relat Res，1999， 367： 3

[2] 江海平.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折.中國骨與關節損傷雜志，2005， 20： 57

[3] 劉嶓，茹江英，顧永強 等.微創內固定系統治療復雜性膝關節周圍骨折的近期療效. 中華創傷骨科雜志，2005， 7： 1015

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[5] 黃長明，胡喜春，王劍敏 等.AO微創內固定系統治療股骨遠端骨折近期效果觀察[J].中國矯形外科雜志， 2005， 9： 1373-1375