短程動力學心理治療廣泛性焦慮患者的療效觀察

曾強 石捷 陶建青 梁仕武 梁佳 趙瑋琳

摘要：

目的：觀察短程動力學心理治療廣泛性焦慮（GAD）患者的臨床療效。方法：將130例GAD患者隨機分為觀察組和對照組各65例，兩組患者均給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療，觀察組再給予短程動力學心理治療。12周后，觀察漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）和功能大體評定量表（GAF）評分的變化。結果：兩組治療前HAMA、SAS、GAF評分比較差異無統計學意義（P﹥0.05），兩組治療后HAMA、SAS評分均下降，GAF評分均較治療前提高，但觀察組HAMA、SAS、GAF評分在治療前后的分差值改變顯著高于對照組（P均﹤0.001）。結論：短程動力學心理治療GAD可明顯改善焦慮癥狀，提高患者心理、社會和職業功能，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：廣泛性焦慮；短程動力學心理治療；鹽酸文拉法辛

【中圖分類號】R749 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0021-01

廣泛性焦慮（generalized anxiety disorder，GAD）又稱慢性焦慮或浮游性焦慮，是焦慮癥最常見的表現形式，是指經常或持續的，為沒有明確客觀對象和具體內容而提心吊膽、恐懼不安或對現實生活中的某些問題過分擔心或煩惱^[1]。GAD是臨床常見的精神科疾病，因長期焦慮、緊張、恐懼的折磨，令患者十分痛苦，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。我院應用短程動力學心理治療（Short-term Psychodynamic Psychotherapy，STPP）GDA患者65例，取得滿意治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組病例來源于2010年1月至2013年6月我院精神科門診和住院病人符合中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）（CCMD-3）的GAD患者130例，按數字表法隨機分為觀察組和對照組各65例，觀察組65例中男34例，女31例；年齡26～56歲，平均（38.0±3.5）歲；病程6～18個月，平均（12.5±2.5）個月。對照組男33例，女32例；年齡25～57歲，平均（37.5±3.0）歲；病程7～17個月，平均（12.0±3.0）個月。兩組患者均排除言語溝通困難、合并重大軀體性疾病、精神活性物質濫用、精神分裂癥、有嚴重自殺企圖者。所有入組患者及家屬均知情并填寫知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、漢密爾頓焦慮量表（The Hamilton Anxiety Scale ，HAMA）、焦慮自評量表（Self rating Anxiety Scale，SAS）和功能大體評定量表（global assessment function scale，GAF）評分比較差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2方法：兩組患者均給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊75 mg/d頓服，必要時逐漸遞增至225 mg/d，每次遞增間隔時間4d，遞增量75 mg/d。觀察組在對照組治療的基礎上同時進行短程心理動力學治療，具體過程如下：由1名資深心理動力學治療師對患者進行治療，在建立良好咨詢關系的基礎上，保持中立態度，告知患者盡情訴說，自由聯想。記錄患者自由聯想內容、移情反應及阻抗，患者敘述完畢后，分析患者存在的潛意識，針對患者的自由聯想內容及移情、阻抗，與患者進行個性化和針對性交談，讓患者自由聯想，與患者共同分析、探討，以尊重、理解、接納、包容、中立的態度與患者關于自由聯想、行為、愿望及夢等內容進行交流，善解其意，與現實結合，使患者潛意識發生改變，使患者逐漸認識到目前存在的病理心理的錯誤性，并逐漸認識到其嚴重不良后果，針對內外沖突表示理解，并進行疏導工作，從而減輕病人治療阻力，促進治療順利進行。治療師以自身情感作用對患者的移情表示出反移情，潛移默化地感染患者，逐漸改變患者移情狀態。使患者清晰認識其沖動與焦慮不符合現實的本質，繼而能夠在更為成熟的、現實的層面上做出適當的行為^[2]。

1.3觀察指標：觀察治療前后焦慮狀態及心理、社會、職業功能。焦慮狀態分別采用HAMA和SAS量表評價，HAMA量表共15個項目，采用5級評分法，SAS量表共20個項目，采用4級評分，兩個量表均是總分越高焦慮癥狀越重。心理、社會和職業功能評定采用GAF進行評定，分為9個等級，每等級10分，總分為90分，所得分數越高，說明心理、社會、職業功能越好，反之越差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組治療前HAMA、SAS和GAF評分比較差異無統計學意義（P﹥0.05）。兩組治療后HAMA和SAS評分均下降，GAF評分均較治療前提高，但觀察組HAMA、SAS和GAF評分在治療前后的分差值改變顯著高于對照組（P均﹤0.001）。見表1。

3討論

GAD的基本特征是長達6個月以上的持續性焦慮不安，并有顯著的自主神經癥狀、肌肉緊張及活動不安。發病時伴有口干，惡心，上腹不適，腹瀉，脹氣，胸悶，吸氣困難，或呼吸急促，心動過速，胸痛，心悸，尿頻尿急，輕微震顫，坐臥不安，并且入睡困難。常可引起甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病等焦慮綜合征。患者平時易激怒、較敏感，工作和生活中稍有不如意的事就心煩意亂，易發悶氣和脾氣；與人交往時緊張急切，極不沉穩；遇到突發事件時驚慌失措，六神無主；對客觀上并不存在的某種威脅或壞的結局，患者也常會朝壞處著想，擔心出現飛來橫禍，惶惶不可終日，使患者痛苦難堪。本組患者均不同程度出現上述癥狀，迫切希望醫師解除其痛苦。

動力學心理治療是基于Freud的焦慮理論學說發展出的一種與精神分析理論密切相關的心理治療方法，通過言語的交談，探索患者的內心情感，也探索患者內心世界和人際交流中的行為，將患者過去的體驗與現在的癥狀聯系起來進行理解，從而改變患者現在的行為模式，主要理論有潛意識理論，移情與反移情，心理防御機制理論，阻抗，治療聯盟等^[3]。動力學心理治療方法主要包括以下三個部分^[4]：⑴操作性心理動力學診斷（OPD）訪談：了解患者的體驗和與其當前心理社會狀況的事實，判斷疾病的嚴重程度以及患者的不適程度；運用移情和反移情事件，對現在或過去的有關體驗作出分析和弄清關系事件；了解患者家庭、以往和現在工作、職業活動、應激事件、與他人的關系，評估患者的自身體驗，包括沖突、認同、防御結構以及自我知覺和交流能力；了解患者接受心理治療的動機、治療前提和領悟力。⑵OPD五軸評估：軸Ⅰ-疾病體驗和治療前提：影響疾病體驗和伴隨行為的因素主要是疾病類型和嚴重程度、社會環境、醫患關系、心理社會環境、個人特質和治療動機；軸Ⅱ-人際關系：包括人際體驗、人體態度及人際行為的種類，如患者如何評價自己及他人，行為控制（支配與服從）與聯系（友好與敵對）；軸Ⅲ-沖突：主要是自主與依賴，服從與控制，照顧與自給，自身價值沖突（自戀型沖突，自身價值與客體價值），內疚感沖突（自我中心與親社會傾向），俄底普斯沖突，身份沖突（同一性與不和諧）；軸Ⅳ-結構：將認知能力、自我控制能力、情感能力、形成依戀的能力區分為四種水平：高水平整合、中等水平整合、低水平整合、未整合（分裂）；軸Ⅴ-精神和身心障礙：給出癥狀描述中的診斷性描述，如同在ICD-10一樣，使用研究標準評估臨床文獻和科學問卷，并與DSM系統的操作性概念協調一致，將軸Ⅴa用于精神障礙，軸Ⅴb用于人格障礙，軸Ⅴc用于軀體診斷。⑶焦點治療：根據三個精神動力性OPD軸（關系、沖突和結構）的診斷結果選擇治療焦點，包括設置、治療立場、決定焦點等級、處理功能失調性關系和干預。其治療關鍵在于通過治療師和患者之間的互動關系來促進患者的變化，治療師始終保持包容、接納、中立的態度，通過患者的自由聯想、夢釋，和患者互動過程中的移情、反移情，澄清、解釋，處理阻抗和防御，幫助患者達到領悟、修通的目的。從而，使患者內省，認識到目前自己心理活動過程中所存在錯誤性的部分，并通過現實檢驗，讓其看到目前異常心理所造成的嚴重后果，發展至其自身開始抵抗與戰勝目前心理狀態，逐漸向正常心理轉變^[5]。

參考文獻

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