老年高血壓病的臨床特點(diǎn)及治療

張曉敏

摘要： 目的：了解老年高血壓病的臨床特點(diǎn)，探討降壓治療的臨床價(jià)值。方法：老年高血壓病危險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)論：老年高血壓病具有更高的心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取更為積極的血壓管理策略。

關(guān)鍵詞：老年高血壓病；臨床特點(diǎn)；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0200-02 高血壓病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，據(jù)估計(jì)，全球人口高血壓病發(fā)病率約為26%，但年齡為60-69歲的人群的發(fā)病率則翻了一番，高達(dá)約50%，而70歲以上的發(fā)病率更是高達(dá)75%。我國(guó)是高血壓的疾病的高發(fā)國(guó)家，其中老年人占60%-70%，可見(jiàn)高血壓主要集中于老年人。本文將分析老年人高血壓的臨床特點(diǎn)及探討降壓治療的臨床價(jià)值。

1 老年高血壓診斷及危險(xiǎn)評(píng)估

1.1 老年高血壓的診斷。老年高血壓診斷的注意事項(xiàng)老年人的高血壓標(biāo)準(zhǔn)老年高血壓是指在年齡60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或3次非同日坐位血壓測(cè)量收縮壓（SBP）≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg。若血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓（ISH）。注意事項(xiàng)：在詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史的同時(shí)，對(duì)假性高血壓、清晨高血壓以及血壓波動(dòng)性等老年高血壓的特征應(yīng)加以注意，還要注意與腎實(shí)質(zhì)性高血壓及內(nèi)分泌性高血壓進(jìn)行鑒別。

1.2 老年高血壓患者的危險(xiǎn)評(píng)估。老年高血壓患者危險(xiǎn)評(píng)估首先除外繼發(fā)性高血壓，根據(jù)老年患者血壓水平、其他危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害（OD）、合并慢性腎臟病（CKD）、糖尿病或心血管疾病（CVD）將患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行界定分層。

2 老年高血壓臨床特點(diǎn)

2.1 血壓波動(dòng)大，極易發(fā)生體位性低血壓。由于老年人心臟和血管系統(tǒng)漸趨硬化，交感神經(jīng)增強(qiáng)，血壓長(zhǎng)期偏高，壓力感受器敏感性減退，反應(yīng)變遲鈍，使心率的變異性降低，血壓的變異性增大，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較為明顯的波動(dòng)，如體位突然發(fā)生改變或服用抗高血壓藥，極易引起體位性低血壓。表現(xiàn)為頭昏甚至跌倒，通常此時(shí)收縮壓降低>20mm Hg，平均動(dòng)脈壓降低10%以上，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人體位性低血壓發(fā)生率為33%，其中65歲以上老年人體位性低血壓者約占15%，75歲以上的老年人高達(dá)30%～50%。由于老年高血壓患者的血壓24h中常不穩(wěn)定，血壓的波動(dòng)性大常會(huì)影響對(duì)患者血壓的診斷和治療，故對(duì)老年人的血壓要做到多次測(cè)量，如患者有不適感覺(jué)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，以提高判定血壓正常與否的正確性。

2.2 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大。1993年WHO國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓（ISH），是指SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg而其中90%的ISH為60歲以上的老年人，故又稱(chēng)老年收縮期高血壓。我國(guó)60歲以上老年人高血壓53.21%以上是老年單純收縮期高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化是老年人收縮期高血壓的主要原因。隨著年齡的增長(zhǎng)，大動(dòng)脈中層彈力纖維減少，膠原纖維含量增加，中層鈣化沉著及內(nèi)膜粥樣硬化等改變，使大動(dòng)脈彈性減低，收縮壓升高。舒張期時(shí)大動(dòng)脈又無(wú)足夠的彈性回縮，使脈壓增寬。這種隨著增齢舒張壓的降低和收縮壓的增加，導(dǎo)致脈壓增寬是造成老年ISH的主要原因。流行病學(xué)研究顯示，老年患者收縮壓隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，舒張壓多于50～60歲之后開(kāi)始下降，脈壓逐漸增大，脈壓差越大，可能動(dòng)脈硬化程度越重。

2.3 晨峰高血壓現(xiàn)象顯著。近來(lái)，許多研究更加關(guān)注血壓變異增大所帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)，較典型的是晨起血壓升高，即晨峰高血壓。老年高血壓患者，晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見(jiàn)。晨峰高血壓幅度計(jì)算方法各異，常用的方法為早晨06：00～10：00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有些患者可達(dá)70～80mmHg。晨峰血壓升高幅度過(guò)大，心血管風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。

3 老年高血壓病的治療

3.1 非藥物治療。非藥物治療是高血壓治療的重要部分，當(dāng)血壓不能控制時(shí)給予藥物治療，在藥物治療期間仍需進(jìn)行非藥物治療：一是合理膳食：（1）限制鈉鹽攝入，每人每天食鹽以不超過(guò)6g為宜；（2）減少膳食脂肪，脂肪攝人量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的攝入應(yīng)<7%，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃素菜和水果，攝入足量的鉀、鎂、鈣；（3）戒煙、限酒（酒精<20-30g/d），每日酒精攝入>30g者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高。飲酒還將會(huì)降低降壓藥物的療效，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量。二是減輕體重：體重增加與高血壓密切相關(guān)，肥胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，建議體重指數(shù)控制在24以下，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。三是適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)不僅可使收縮壓和舒張壓下降（約6-7mmHg），且對(duì)減輕體重、增強(qiáng)體力、降低胰島素抵抗有利，老年人不能做較激烈的運(yùn)動(dòng)，可適量進(jìn)行有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)（如快步行走、慢跑），每周3～5次，每次30～50min為宜。

3.2 降壓治療。老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物治療的起始劑量要小，逐漸加大劑量。由于老年高血壓患者多伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病，常同時(shí)患有多種疾病，應(yīng)慎重選擇降壓藥物并注意藥物間相互作用對(duì)血壓的影響，密切觀察療效及不良反應(yīng)。中國(guó)高血壓防治指南（2005）指出，中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓<150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。對(duì)于急癥高血壓的治療，要求非老年人平均血壓在24hp～降低20%，而老年人只需降低10%～20%，然后采取緩慢降壓。

3.3 降壓藥物治療。老年高血壓的治療原則應(yīng)遵循高血壓防治指南，對(duì)降壓藥物的選擇同時(shí)應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級(jí)和有無(wú)并發(fā)癥，及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并需了解既往治療史及其他疾病對(duì)降壓藥物療效和耐受性的影響。

為使血壓達(dá)標(biāo)，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，70%的高血壓病人需要聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療可以從不同的機(jī)制來(lái)進(jìn)行藥物干預(yù)，降低每種藥物的劑量，減少副作用，增加療效，改善依從性。對(duì)2、3級(jí)高血壓或高危/極高危的患者，應(yīng)選擇聯(lián)合治療。目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合；CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復(fù)方制劑，但需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。

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