乳腺癌的磁共振強化方式與新輔助化療后退縮模式間的相關性及其臨床意義

胡 蕓 金朝林 王 翔 張樹桐 謝元亮 李 惠

乳腺癌的磁共振強化方式與新輔助化療后退縮模式間的相關性及其臨床意義

胡 蕓 金朝林 王 翔 張樹桐 謝元亮 李 惠

目的：探討乳腺癌的磁共振強化方式與新輔助化療后退縮模式間的相關性，及其指導制定手術方案的臨床意義。方法：55例局部進展期乳腺癌患者分別于新輔助化療前及全程化療后手術前，行乳腺磁共振動態增強掃描，觀察化療前腫瘤的磁共振強化方式和化療后腫瘤退縮模式，分析兩者之間的相關性。結果：55例患者中54例為單乳病變、1例為雙乳病變，共56處病灶。腫塊樣強化為24處（43%），其中23處呈向心性退縮、1處呈環形退縮（P＜0.01）；多灶腫塊樣強化為13處（23%），其中2處為單一腫塊呈向心性退縮、11處退縮后仍呈多灶腫塊（P＜0.01）；腫塊伴周邊非腫塊樣強化為8處（14%），其中4處呈向心性退縮、4處呈蜂窩狀多灶退縮（P＞0.05）；非腫塊樣強化為11處（20%），其中4處呈向心性退縮、7處呈蜂窩狀多灶退縮（P＜0.01）。結論：新輔助化療后腫瘤的退縮模式是保乳手術選擇的關鍵因素之一，根據乳腺癌在新輔助化療前的磁共振動態增強強化方式，可在一定程度上預測其在化療后的退縮模式，進而預測患者保乳手術的可行性，為臨床醫生選擇個體化的后續治療方案提高患者生存質量提供參考。

乳腺癌 新輔助化療 磁共振成像 動態增強掃描 腫瘤退縮模式

乳腺癌的新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）已經成為局部進展期乳腺癌的標準治療方案之一，可降低腫瘤分期，使不能切除的腫瘤轉變為可以切除，有的患者甚至可獲得保乳手術的機會。磁共振（MRI）檢查在乳腺癌新輔助化療后療效評價中的作用已得到廣泛認同。本研究通過評估乳腺原發腫瘤的磁共振強化方式，以及新輔助化療后腫瘤的退縮模式，探討兩者之間的相關性，為預測新輔助化療后保乳手術的可行性，制定更加合理的后續治療方案提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析武漢市中心醫院55例行新輔助化療的局部進展期乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：1）化療前經穿刺活檢證實診斷，放射性核素等檢查排除其他部位轉移；2）行4～6個療程新輔助化療方案，PC方案（卡鉑+紫杉醇）為29例、PCH方案（卡鉑+紫杉醇+郝賽汀）為14例、CEF方案（環磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶）為12例，分別于化療前及全程化療后手術前行乳腺磁共振動態增強掃描，影像資料完整。入選患者中左側乳腺癌28例，右側乳腺癌26例，雙側乳腺癌1例，共56處病灶。化療后手術病理診斷證實，浸潤性導管癌51處，導管原位癌3處，粘液癌1處，化生性癌1處。

1.2 磁共振掃描技術及圖像分析

采用飛利浦Achieva 3.0T TX超導型磁共振掃描儀，為8通道雙穴乳腺相控陣線圈。動態增強掃描采用dyn-e THRIVE序列容積成像，TR/TE為4.7毫秒/2.3毫秒，Volume各方位均設為1 mm；動態增強前先掃描蒙片，然后用高壓注射器通過肘靜脈團注馬根維顯0.2 mmol/kg，隨后團注30 mL生理鹽水，速度2 mL/秒，注射結束后立即行動態增強掃描；每分鐘采集1個時相，整個掃描序列共采集8個時相。選用第3個時相，即靜脈推注造影劑后第2分鐘的圖像判讀腫瘤的強化方式和化療后殘余腫瘤的分布狀態。腫瘤強化方式和腫瘤退縮模式的判斷均由兩名高年資影像診斷醫師獨立完成。新輔助化療前乳腺原發腫瘤強化方式的判斷主要依據美國放射學會（ACR）制定的BI-RADS分類中的磁共振部分（BI-RADS-MRI）。新輔助化療后殘余腫瘤則定義為在原腫瘤所在區域內的強化程度高于正常乳腺實質的異常強化病灶。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。乳腺原發腫瘤磁共振強化方式與新輔助化療后退縮模式的相關性采用Pearson χ2檢驗，并采用非配對t檢驗比較兩者間的差異，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺原發腫瘤的磁共振強化方式

乳腺癌的MRI強化方式主要包括腫塊樣強化和非腫塊樣強化，腫塊樣強化是指強化后的病灶具有三維空間的占位效應（圖1A、2A），而非腫塊樣強化則無此特征。乳腺癌非腫塊樣強化中，依據病灶的分布方式可分為導管樣、段樣、區域性強化等（圖3A）。本研究56處病灶中侵潤性導管癌51處（91%），其中23處呈腫塊樣強化（45%）、12處呈多灶腫塊樣強化（23%）、8處呈腫塊伴周邊非腫塊樣強化（16%）、8處呈非腫塊樣強化（16%）；導管原位癌3處（5%），均呈非腫塊樣強化；粘液癌1處（2%），呈多灶腫塊樣強化；化生性癌1處（2%），呈腫塊樣強化。56處病灶中腫塊樣強化24處（43%），多灶腫塊樣強化13處（23%），腫塊伴周邊非腫塊樣強化8處（14%），非腫塊樣強化11處（20%）。

2.2 新輔助化療后乳腺癌的退縮模式

新輔助化療后腫瘤的退縮模式主要有以下兩種，一種是向心性退縮（圖1B），一種是環形或蜂窩狀退縮（圖2B、3B）。24處化療前呈腫塊樣強化的病灶中23處呈向心性退縮、1處呈環形退縮（P＜0.01）；13處化療前呈多灶腫塊樣強化的病灶中2處呈向心性退縮、11處退縮后仍呈多發小腫塊樣強化（P＜0.01）；8處腫塊伴周邊非腫塊樣強化的病灶中4處呈向心性退縮、4處呈蜂窩狀多灶退縮（P＞0.05）；11處化療前呈非腫塊樣強化（段樣或區域性強化）的病灶中4處呈向心性退縮、7處呈蜂窩狀多灶退縮（χ2=26.268，P＜0.01），見表1。向心性退縮的腫瘤總計33處占59%（33/56），蜂窩狀或環形退縮的腫瘤總計23處占41%（23/56）。

圖1 浸潤性導管癌向心性退縮的MRI動態增強圖像Figure 1 Dynamic contrast-enhanced MRI of centripetal shrinkage pattern in invasive ductal carcinoma 2A：Before chemotherapy,the shape of the primary tumor on MRI was cystic-sold;2B：Annular shrinkage of tumor after the chemotherapy圖2 化生性癌環形退縮的MRI動態增強圖像Figure 2 Dynamic contrast-enhanced MRI image of annular shrinkage pattern in metaplastic carcinoma 3A：The shape of the primary tumor on MRI was diffuse before chemotherapy;3B：Honeycombed shrinkage of the tumor after the chemotherapy圖3 浸潤性導管癌蜂窩狀退縮的MRI動態增強圖像Figure 3 Dynamic contrast-enhanced MRI of honeycombed shrinkage pattern in invasive ductal carcinoma

表1 新輔助化療前56處病灶磁共振強化方式與化療后退縮模式比較Table 1 Comparison of MRI enhancement mode before neo-adjuvant chemotherapy and with the pattern of tumor shrinkage after the chemotherapy in 56 breast cancer cases undergoing NAC regimen

3 討論

乳腺癌新輔助化療可降低腫瘤分期，提高手術切除率［1］。目前，新輔助化療已經成為局部進展期乳腺癌的標準治療方案，越來越多的乳腺癌患者，尤其是年輕患者，期待從新輔助化療中獲益，獲得保乳手術的機會，從而提高自身的生活質量。MRI檢查可準確評估新輔助化療后殘余腫瘤的范圍［2-4］，用以指導化療后的保乳手術，安全切緣準確度達76%［5］。依據MRI動態增強檢查中乳腺原發腫瘤的強化方式，判斷其在新輔助化療后可能的退縮模式，使患者和臨床醫生對化療后保乳手術的可行性有正確的心理預期，同樣也具有十分重要的臨床意義。

ACR制定的BI-RADS-MRI中，乳腺癌在動態增強MRI中的強化方式主要包括腫塊樣強化和非腫塊樣強化。腫塊樣強化是指病灶具有三維空間占位效應，本研究56處病灶中有43%（24/56）呈腫塊樣強化、23%（13/56）呈多灶腫塊樣強化（腫塊間相互分離或以線樣強化相連）。非腫塊樣強化則指不具備腫塊特征的強化區域，其范圍或較小（如導管樣強化）或較廣泛（如區域性強化），強化成分常與正常腺體組織或脂肪相間存在，本研究中20%（11/56）的病灶呈非腫塊樣強化。另外尚有部分病例呈腫塊伴周邊非腫塊樣強化，多見于浸潤性癌中含廣泛導管內癌成分，或病灶周圍含導管原位癌的患者，本研究中14%（8/56）呈此種強化方式。

乳腺癌在新輔助化療后的退縮模式目前推測主要有兩種方式，一種是向心性退縮，一種是蜂窩狀或環形退縮。當腫瘤向心性退縮時，縮小后的病灶呈單一的腫塊；而蜂窩狀退縮的腫瘤則會分裂成多個小的腫塊，殘余病灶仍聚集在腫瘤的初始生長部位而非聚集在整個乳房；環形退縮的病灶則中央區無強化，僅殘留周邊環形強化［6-8］。原發腫瘤的范圍和腫瘤的退縮模式直接決定了新輔助化療后的患者是否能夠進行保乳手術。美國國立癌癥研究院制定的新輔助化療后降期保乳標準為在殘余腫瘤的最大直徑＜3 cm的基礎上，單灶病變并且呈向心性退縮是保乳手術的適應癥；而殘留腫瘤的多灶模式，即蜂窩狀散在性退縮可能增加局部復發風險［9］。本研究56處病灶中59%（33/56）呈向心性退縮，41%（23/56）呈蜂窩狀或環形退縮，向心性退縮的比例高于蜂窩狀或環形退縮的比例。但是，化療前強化方式不同的腫瘤，在化療后的退縮模式也有不同的傾向性。本研究中化療前呈腫塊樣強化的病灶中96%（23/24）呈向心性退縮、4%（1/24）呈環形退縮；呈多灶腫塊樣強化的病灶中15%（2/13）呈向心性退縮、85%（11/13）退縮后仍呈多灶腫塊；呈腫塊伴非腫塊樣強化的病灶中50%（4/8）呈向心性退縮、50%（4/8）呈蜂窩狀多灶退縮；呈非腫塊樣強化的病灶中36%（4/11）呈向心性退縮、64%（7/11）呈蜂窩狀多灶退縮。

原發腫瘤呈多灶腫塊樣強化時，通常表現為一個較大的腫塊伴周邊相對較小的子灶，病灶相互分隔，或有線樣強化的淋巴管侵潤相連；原發腫瘤呈非腫塊樣強化時，通常表現為沿導管、段樣或區域性分布。在上述2種強化方式的病灶中，腫瘤組織通常與正常腺體組織或脂肪組織相間存在；同時，腫瘤內部對細胞毒性藥物的敏感性存在差異［10］，這就使得多灶腫塊樣強化和非腫塊樣強化的病灶在新輔助化療后更容易表現為蜂窩狀散在性退縮。在這種情況下殘余腫瘤的體積可能已經明顯縮小，但其分布范圍卻仍然較大［11］，如果選擇保乳手術，很難在兼顧術后乳房美容效果的情況下保證切緣陰性。此外，在新輔助化療后，腫瘤細胞萎縮并纖維化，微血管密度同時減少，病灶在MRI增強掃描后強化減弱，使得部分殘留微小病灶無法分辨［12］，因此即使手術切緣陰性，遠離腫瘤中心的區域仍可能有殘余病灶存在，從而導致復發。新輔助化療后降期保乳患者的局部復發率高于初始即適合行保乳手術患者［13］，這可能就是潛在的原因。原發腫瘤呈單一腫塊樣強化，且化療后呈向心性退縮，而殘余病灶仍呈單一腫塊時，符合保乳手術標準，MRI指導的保乳治療的局部復發率通常尚可接受［14-15］。

綜上所述，乳腺癌原發病灶的MRI強化方式不同，新輔助化療后的退縮模式也各具傾向性，化療前呈腫塊樣強化的病例多呈向心性退縮，而化療前呈多灶腫塊樣強化或非腫塊樣強化的病例更傾向于呈蜂窩狀散在性退縮。新輔助化療后的腫瘤退縮模式，及其準確的影像評估是乳腺癌化療后保乳手術選擇及降低復發率的關鍵。因此，通過原發腫瘤的MRI強化方式預測新輔助化療后可能的退縮模式，可以使臨床醫師對化療后的后續治療方案有一個合理的預估，具有重要的臨床意義。

1 Sweeting RS,Klauber-Demore N,Meyers MO,et al.Young women with locally advanced breast cancer who achieve breast conservation after neoadjuvant chemotherapy have a low local recurrence rate[J].Am Surg,2011,77(7)：880-855.

2 Zhou J,Xing XD,Li GJ,et al.Preoperative evaluation of residual breast carcinoma by dynamic contrast-enhanced MR imaging after neoadjuvant chemotherapy[J].J Pract Radiol,2012,28(10)：1553-1556. [周 娟,邢旭東,李功杰,等.動態增強磁共振成像對新輔助化療后乳腺癌殘余病灶的術前評估[J].實用放射學雜志,2012,28(10)：1553-1556.]

3 Hu J,Zhao YE,Wang DB,et al.Evaluation of the therapeutic effects of neoadjuvant chemotherapy in invasive breast cancer using magnetic resonance imaging[J].J Surg Concepts Pract,2011,16(1)：29-34.[胡 靜,趙亞娥,汪登斌,等.MRI對侵潤性乳腺癌新輔助化療療效的評估價值[J].外科理論與實踐,2011,16(1)：29-34.]

4 Lobbes MB,Prevos R,Smidt M,et al.The role of magnetic resonance imaging in assessing residual disease and pathologic complete response in breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy：a systematic review[J].Insights Imaging,2013,4(2)：163-175.

5 Straver ME,Loo CE,Rutgers EJ,et al.MRI-model to guide the surgical treatment in breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy[J].Ann Surg,2010,251(4)：701-707.

6 Bahri S,Chen JH,Mehta RS,et al.Residual breast cancer diagnosed by MRI in patients receiving neoadjuvant chemotherapy with and without bevacizumab[J].Ann Surg Oncol,2009,16(6)：1619-1628.

7 Kim HJ,Im YH,Han BK,et al.Accuracy of MRI for estimating residual tumor size after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer：relation to response patterns on MRI[J].Acta Oncol,2007,46(7)：996-1003.

8 Peintinger F,Kuerer HM,McGuire SE,et al.Residual specimen cellularity after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer[J].Br J Surg,2008,95(4)：433-437.

9 Loo CE,Teertstra HJ,Rodenhuis S,et al.Dynamic contrast-enhanced MRI for prediction of breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy：initial results[J].AJR Am J Roentgenol,2008, 191(5)：1331-1338.

10 Akazawa K,Tamaki Y,Taguchi T,et al.Preoperative evaluation of residual tumor extent by three-dimensional magnetic resonance imaging in breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy[J].Breast J,2006,12(2)：130-137.

11 Rosen EL,Blackwell KL,Baker JA,et al.Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy [J].AJR Am J Roentgenol,2003,181(5)：1275-1282.

12 Yin B,Liu L,Zhang BY,et al.The value of MRI in evaluation of residual tumor to neoadjuvant chemotherapy for breast cancer[J].J Pract Radiol,2013,29(9)：1441-1444.[尹 波,劉 莉,張碧云,等. MRI在乳腺癌新輔助化療殘留病灶評價中的價值[J].實用放射學雜志,2013,29(9)：1441-1444.]

13 Garimella V,Qutob O,Fox JN,et al.Recurrence rates after CE-MRI image guided planning for breast-conserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(2)：157-161.

14 Loo CE,Straver ME,Rodenhuis S,et al.Magnetic resonance imaging response monitoring of breast cancer during neoadjuvant chemotherapy：relevance of breast cancer subtype[J].J Clin Oncol, 2011,29(6)：660-666.

15 Hayashi Y,Takei H,Nozu S,et al.Analysis of complete response by MRI following neoadjuvant chemotherapy predicts pathological tumor responses differently for molecular subtype of breast cancer [J].Oncol Lett,2013,5(1)：83-89.

（2014-08-11收稿）

（2014-11-07修回）

胡蕓 專業方向為乳腺病變的鉬靶和磁共振影像診斷。

E-mail：446946547@qq.com

·讀者·作者·編者·

第十一屆全國癌癥康復與姑息醫學大會第一輪通知

為了交流我國臨床腫瘤姑息治療領域的實踐經驗和研究成果，了解國際上的研究動態和進展，積極推動學科的發展，由中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會（CRPC）主辦，中國臨床腫瘤學會（CSCO）等協辦的第十一屆全國癌癥康復與姑息醫學大會，定于2015年7月3日～5日在杭州蕭山舉行。

本屆大會的主題是“加強多學科間合作，促進臨床醫學轉化”，會議重點在于“合作”及“轉化”，將邀請國內外著名腫瘤學專家進行精彩的學術演講，廣泛征集臨床醫生的實踐經驗和科研成果。針對此次會議，組委會同時開展了征文活動，將從來稿中評選出2015年度優秀論文，在大會上進行口頭報告并進行獎勵和頒發證書，歡迎廣大臨床腫瘤學工作者和相關人員踴躍投稿。（詳細信息見本刊網站http://www.cjco.cn/CN/news/news605.shtml）

Correlation and clinical significance between the breast cancer MRI schedule of reinforcement and the pattern of tumorshrinkage after neo-adjuvant chemotherapy

Yun HU,Chaolin JIN,Xiang WANG,Shutong ZHANG,Yuanliang XIE,Hui LI
Department of Radiology,Wuhan Central Hospital,Wuhan 430014,China

Objective:To investigate the correlation between the breast cancer MRI schedule of reinforcement and the shrinkage pattern of tumor after neo-adjuvant chemotherapy,and its clinical significance in the guidance of formulating operation plan.Methods:Dynamic contrast-enhanced MRI scan was performed before chemotherapy and before surgery after a whole-range N-Acety-L-Cysteine (NAC)treatment in 55 patients with loco-regionally advanced breast cancer who

the neo-adjuvant chemotherapy.MRI schedule of reinforcement and the shrinkage pattern of tumor after neo-adjuvant chemotherapy were obtained in the treatment,and the correlation between the two was analyzed.Results:Of the 55 patients,the unilateral breast mass was found in 54 and the bilateral lesion in 1.There were 56 neo-plastic foci in these patients.The mass-like enhanced image was seen in 24 of the total cases(43%),of which 23 presented with a centripetal shrinkage,1 with an annular decline,(P＜0.01).Multifocal mass-like enhancement image was found in 13 of the total cases,(23%),of which 2 centripetal shrinkages were the singular mass,11 remained a multifocal lesion after the tumor shrinkage(P＜0.01).The mass with peripheral non-tumor-like enhancement image was seen in 8 of the total cases(14%),of which 4 showed a centripetal shrinkage and another 4 a honeycombed multifocal decline(P＞0.05).There were 11 of the total cases with non-tumor-like enhancement(20%),in which 4 assumed a centripetal shrinkage and 7 a honeycombed multifocal shrinkage(P＜0.01).Conclusion:The tumor shrinking pattern and its accurate radiological image evaluation are the keys to the selection of breast-conserving surgery and the control of local recurrence after treatment of NAC regimen.We can predict the shrinking pattern through the type of the lesion on baseline before NAC,which is important for the patients and surgeon to get a reasonable expectation in the subsequent treatments.

breast cancer,neo-adjuvant chemotherapy,MR imaging,dynamic contrast-enhanced imaging,tumor shrinking pattern

10.3969/j.issn.1000-8179.20141344

武漢市中心醫院影像科（武漢市430014）

金朝林 446946547@qq.com