早期乳腺癌微小鈣化灶的X線與臨床病理學分析

朱懷仕，徐 明，汪 成，張 燕，胡 蒙，劉仁發，戚文驥

·短篇論著·

早期乳腺癌微小鈣化灶的X線與臨床病理學分析

朱懷仕，徐 明，汪 成，張 燕，胡 蒙，劉仁發，戚文驥

X線乳腺攝影;鈣化灶;乳腺癌;早期診斷;病理

乳腺癌發病率近年增長迅速，患有乳腺鈣化的婦女乳腺癌的危險性倍增，乳腺X線攝影在乳腺癌篩查及早期診斷中有不可替代的優勢［1］。筆者回顧性分析196例早期乳腺癌鈣化灶的X線表現，并結合臨床病理特點，探討乳腺微小鈣化灶對早期乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組收集2006年5月至2014年6月在我科經手術病理證實的含鈣化灶的乳腺癌患者196例，均為女性，年齡22～82歲，中位年齡50歲。乳腺X線檢查與手術間隔時間為2～10 d，中位時間為6 d。

1.2 臨床表現 乳腺局部不適或疼痛者81例，乳頭溢液者23例(血性19例、漿液性4例)，可觸及腫塊或結節者89例，乳房觸診未捫及明顯腫塊者107例，患者腋窩淋巴結觸診均陰性。病變位于左側101例、右側95例。全部病例均經手術切除明確診斷。

1.3 方法 采用GE公司Senographe2000D數字化鉬銠雙靶乳腺機常規攝取乳腺軸位及斜位片，同時多體位攝影，必要時進行加壓放大攝影，盡量包括深部組織。以自動優化參數模式曝光為主，手動模式曝光為輔。

乳腺X線攝影引導下的定位活檢術:常規攝片后乳腺處于壓迫狀態，常規消毒，對十字光標定點鈣化病灶穿刺，然后固定導絲常規攝影，顯示導絲確已位于病灶內后可將裸露存體外部分的導絲剪短，固定包扎。再次攝片以了解針尖與病灶的位置關系。本組以定位后針尖離病變1 cm以內為標準，小于1.5 cm為滿意。患者術后標本再送放射科攝片，以確定病灶是否完整切除，并提示病理科醫師鈣化病灶取材位置。

圖像后處理:字化圖像由放射科醫生借助高分辨率顯示屏工作站及讀片報告系統乳腺影像專用軟件，變換圖象窗寬窗位、對比度、黑白翻轉、降噪、輔助放大鏡等技術，使攝影片所包含的解剖及病理信息顯示更加清晰，增加微小鈣化影的發現幾率。

2 結果

回顧分析196例早期乳腺癌X線乳腺攝影乳腺鈣化灶的數目、形態和分布與病理的關系見表1。病理類型以原位癌和微浸潤性原位癌居多;鈣化數目以20枚/cm2組為多，其次為10～20枚/cm2組和小于10枚/cm2組;鈣化形態數目以細桿狀、混合狀、粉塵狀、混合狀、融合狀順序遞減;整體分布以葉段、集群、領域、彌漫分布數目遞減。見表1。

3 討論

3.1 鈣化灶的數目 隨著鈣化數目增多、密度增高，惡性的概率會增大。本組鈣化數目大于20枚/cm2發生率最高，可見細桿狀鈣化數目大于20枚/cm2者是乳腺癌極其重要的X線征象。鈣化的數量被大多數學者作為乳腺癌診斷及鑒別診斷的重要依據，但對有診斷意義的單位面積內鈣化數量存有異議，密度高數量大的微小鈣化又可能是乳腺組織的退化。有學者認為1.0 cm2內至少有5枚直徑小于0.5mm的細桿狀鈣化可提示惡性病變，特別是伴腫塊影時，鈣化灶的出現尤為重要;也有學者認為以1.0 cm2內大于15個為診斷乳腺癌的標準較為合適，而鈣化的數目一般不少于5枚/cm2。因此鈣化的數目結合多項指標觀察具有重要的臨床意義［4-5］。

表1 196例早期乳腺癌乳腺鈣化數目、形態和分布與病理類型的關系

3.2 鈣化灶的形態 粉塵或不定形模糊的鈣化及粗糙不均勻密度的鈣化，直徑大于0.5 mm，可能是惡性鈣化，有融合趨勢的多見于混合型鈣化。無定形及粗大不均勻等不典型良性鈣化首先考慮惡性鈣化。邊緣模糊、密度不均勻偏高或偏低、多細小，形態不規則的散在粗細不均鈣化顆粒，或隨訪中發現鈣化數目增加，密度增高，則高度提示惡性鈣化［6］。

3.3 鈣化灶的分布 鈣化灶分布范圍較寬，有時鑒別區域分布和葉段分布困難，在X線乳腺攝影片上很難界定乳腺葉和段的界限。乳腺癌鈣化灶常為腺體組織內鈣化，呈葉段、集群、領域、彌漫分布，本組乳腺內鈣化灶整體分布以葉段、集群、領域、彌漫分布數目遞減。彌漫分布的點狀和多形性鈣化惡性少見;區域分布鈣化的性質需結合鈣化形態綜合考慮;惡性集群鈣化常為模糊點狀、多形性、分支桿狀鈣化，或伴結構紊亂等伴隨征象;線樣分布可見分支點，提示源于一支導管;葉段分布鈣化提示病變來源于一個導管及其分支，也可能發生在一葉或一個段上的多灶性癌［7］。

3.4 高度惡性鈣化診斷 高度惡性鈣化形態多樣性并存為主;高度可疑惡性鈣化的多形性，比無定形鈣化更明顯;部分高度可疑惡性鈣化可伴有腫塊、結構扭曲、非對稱性致密影、腺體增厚等其它惡性征，可作為乳腺癌的確定性診斷;惡性鈣化間密度多不均勻，分布直徑大多超過2 cm，鈣化灶數目多超過15枚，在一定容積范圍內鈣化點出現越多，惡性可能越大，其中細桿狀鈣化、混合狀鈣化的惡性率較高;而非腫塊型乳腺癌中的僅有幾粒導管型鈣化也可能是惡性病變的唯一X線征象;如在隨訪中發現鈣化數目增加則惡性概率顯著提高。惡性鈣化多發生在乳腺腺泡和乳腺終末導管內，而在毛細血管、淋巴管及微導管部位產生的鈣化，其形狀也相對多樣化，數量大，密度高，常見硬癌、黏液癌和導管癌等［8］。

3.5 早期乳腺癌微小鈣化的鑒別診斷 B超及MRI對于鈣化的敏感性均較低，所以非腫塊型乳腺癌的早期診斷主要依賴X線鈣化的特征性表現。鈣化形態和分布是鑒別診斷的重點。“粗的不均質性”點狀鈣化提示良惡性之間的中間性鈣化，直徑一般大于0.5 mm。如果單側集群的粗的不均質性鈣化，尤其伴有較小的多形性點狀鈣化時，極少部分亦可能是惡性的。雙側多發集群粗的不均質性點狀鈣化提示為典型良性鈣化。“粉塵狀鈣化”提示惡性病變的可能。對集群點狀鈣化和散在環形點狀鈣化同時出現時應分別予以BIRADS分類。無定形良性鈣化多呈散在或多處集群分布，常為纖維囊性改變、乳頭狀瘤、纖維腺瘤或硬化性乳腺病。無定形惡性鈣化多伴腫塊，常為低級別導管原位癌，少數為浸潤性導管癌。高危性無定形鈣化常表現為不典型導管增生、不典型小葉發育不良或小葉原位癌。可疑鈣化應結合觸診、局部不適感甚至牽扯到該側的上臂、腫塊可否活動、少數隱痛鈍痛或刺痛、腫塊處皮膚隆起、乳頭回縮、皮膚凹陷、乳頭溢液、超聲或MRI等臨床診斷。重視腫塊性病變伴可疑微小鈣化的診斷分析。對于臨床懷疑乳腺癌的病例癌灶、腺體組織異常、血運、皮膚改變不明顯時應特別注意集群微小鈣化的觀察。動態觀察鈣化數量增多密度增高、鈣化伴局部腺體增厚、乳腺癌隨訪發現對側乳腺新發現多行性鈣化應高度診斷惡性鈣化，應與纖維腺瘤、纖維化、脂肪壞死等良性鈣化鑒別。化療有效的病例，對照化療前，可以發現化療后隨著病變范圍的縮小，鈣化數量也會減少、體積縮小及密度降低。良性鈣化數量、形態、大小、密度通常在較長時間內相對不變［4-9］。乳腺X線攝影對BI-RADS分類微鈣化的界定有一定的困難，應對部分BI-RADS 3類的微鈣化進行無假陽性病例的X線引導下的定位活檢。對重度考慮惡性的大于0.5 mm不規則粗大不均勻鈣化、無定形鈣化與小于0.5 mm細小多行性鈣化通常予以活檢鑒別。有時有營養不良性鈣化可能為術后纖維化所致，但仍需活檢以除外惡性［10］。

X線對于多量腺體或致密型乳腺中微小鈣化病變的診斷及術前評估價值受限，需要開拓攝影顯示新技術領域的臨床應用。粉塵狀、細點狀不定行鈣化特有的X線征象與相應的病理類型之間有一定的相關性，并不能作為判斷病變良惡性的可靠依據，因此良性病變中也可見細點狀不定形鈣化，但普遍認為惡性鈣化的密度不均勻偏高。隨著微細鈣化顯示率不斷增高，乳腺X線攝影對于BI-RADS 3類鈣化的界定困難，而鈣化灶特異性、乳腺癌鈣化征象與乳腺癌患者預后的關系以及乳腺癌影像學表現與組織病理學、分子生物學之間的相關性有待進一步探討。

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R737.9

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.020

2014-03-05)

(本文編輯:張陣陣)

2010年度上海市黃浦區科技計劃項目(2010HGG19)

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