苯扎貝特致糖尿病腎病患者橫紋肌溶解1例診治體會

遲秀娥 蘇 陽

（河北滄州中西醫結合醫院 內三科，河北 滄州 061000）

苯扎貝特致糖尿病腎病患者橫紋肌溶解1例診治體會

遲秀娥 蘇 陽

（河北滄州中西醫結合醫院 內三科，河北 滄州 061000）

苯扎貝特；糖尿病腎病；橫紋肌溶解

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性，54歲，主因口干多飲多尿乏力25年，雙下肢水腫半年于2013年7月6日入院。患者25年前明確診斷為2型糖尿病。開始口服降糖藥物，9年前開始應用胰島素控制血糖。5年前確診并發糖尿病性視網膜病變，目前右眼失明。半年前因雙下肢水腫于我院就診，確診為糖尿病腎病Ⅴ期，慢性腎功能不全，腎性貧血，低蛋白血癥。此次因雙下肢水腫加重入院。

既往史：高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片及替米沙坦。抑郁癥病史7年，長期口服舍曲林治療。1年前曾因頭暈確診為腔隙性腦梗死。入院查體：血壓150/80 mm Hg，心肺聽診未見異常。腹軟，雙下肢重度指凹性水腫。實驗室檢查:血漿白蛋白29.3 g/L（35～55 g/L），尿素（BUN）17.25 mmol/L（1.7～8.3 mmol/L），肌酐328 μmmol/L（＜84 μmol/L），三酰甘油（TG）19.48 mmol/L（＜1.71 mmol/L），膽固醇（TC）10.57 mmol/L（＜5.17 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.70 mmol/L（＜3.36 mmol/L），血紅蛋白濃度98 g/L（113～151 g/L）。尿蛋白3+。各項酶值見表1。

1.2 診治經過

患者入院后繼續胰島素降糖治療，硝苯地平緩釋片口服控制血壓。間斷應用呋塞米注射液減輕水腫?；颊呷朐呵霸冒⑼蟹ニ≌{脂治療。入院后停用阿托伐他汀換用苯扎貝特（阿貝他，江蘇天士力帝益藥業）0.2 g，每日3次口服調脂治療。服藥后第6天患者出現雙下肢疼痛，伴有乏力、腰部酸脹不適、惡心，食欲減退。第7天復查肝功能、腎功能及心肌酶結果回報（表1）；尿潛血3+，鏡檢未見紅細胞?？紤]存在橫紋肌溶解癥（RM），予以停用苯扎貝特，每日補液2000～3000 mL，加量應用呋塞米注射液，使每日尿量保持在2000 mL以上，加用維生素類藥物口服，靜點還原性谷胱甘肽保肝降酶治療。經治療患者肌肉酸痛癥狀在停用苯扎貝特3 d后開始減輕，至停藥第6天癥狀完全緩解。而患者CK在停用苯扎貝特后第2天達峰，之后開始緩慢下降，至停藥10 d后基本恢復正常。

表1 患者入院后各項酶值的變化

2 討 論

2.1 RM的診治

RM是由于某種原因所致的橫紋肌損傷、細胞內成分進入血液循環引起生化紊亂及組織器官損害的臨床綜合征。引起RM的病因廣泛而復雜[1]，調脂藥物中以他汀類較多見。氯貝丁酯類引起RM的較少見。RM的診斷標準[2]：①有引起RM的病史，臨床表現為肌痛、肌無力等；②血清CK升高超過正常值上限5倍（即≥1000U /L）[3]；③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；④除外急性心肌損傷、腦血管意外引起的CK及肌紅蛋白升高。符合①、②條即可確診。RM的治療在于早期發現，去除病因，減少進一步的損傷。急性腎功能衰竭（ARF）是RM最主要的并發癥，發生率為30%～70%[4]。故而改善腎臟灌注，加快肌紅蛋白的清除，糾正電解質紊亂，防治ARF為治療的關鍵。嚴重時，可予血液凈化治療。

2.2 苯扎貝特的藥代動力學及引起RM的危險因素

苯扎貝特屬氯貝丁酸衍生物，臨床主要用于以三酰甘油升高為主的高脂血癥。常見不良反應為胃腸道不適，偶有膽石癥和肌炎，其引起橫紋肌溶解較罕見。目前國內文獻僅檢索到公共報道的病例8個。苯扎貝特的半衰期為1.5～2 h，常規服藥劑量為每次200～400 mg，每日3次。其血漿蛋白結合率為95%。主要經腎排泄，50%為原型。當患者存在腎功能不全時，藥物排泄減少，藥物易蓄積而毒性增加。低蛋白血癥時，結合藥物的能力下降，血液中游離形式的藥物增加，其毒性反應也會增加。故而苯扎貝特在腎功能不全、低蛋白血癥情況下應用更易發生。此外合用他汀類調脂藥、甲減、垂體功能低下等也易發生RM[5]。

2.3 本病例診治體會

本例患者在服用苯扎貝特后第6天出現肌痛、乏力等癥狀，肌酸激酶明顯升高達正常值高限40余倍，尿潛血陽性而鏡檢未見紅細胞，故而符合RM的診斷標準。CK是反映肌細胞損傷最敏感的的指標[6]，一般于肌損傷后12 h升高，1～3 d達峰，3～5 d后逐漸下降[7]。本病例患者在出現癥狀后第2天查CK明顯升高，CK-MB、LDH、AST、HBDH輕度升高。CK于出現癥狀后第3天達峰，之后開始緩慢下降，持續10 d。而患者臨床癥狀在CK上升期較明顯，CK達峰后癥狀逐漸緩解。CK-MB、AST變化與CK變化同步。而LDH、HBDH于出現癥狀后第6天達峰，之后緩慢下降，持續時間15 d左右。本病例治療過程中，肌酐曾有一過性上升，隨臨床癥狀的好轉而下降。總結病例治療過程中的心得：①患者存在低蛋白血癥及慢性腎功能不全的情況下，應相應減少苯扎貝特的應用劑量，同時應警惕RM的發生，監測CK的變化。②出現癥狀后及時判斷病因，停用苯扎貝特，減少進一步的損傷，是治療的關鍵。③病程中監測各項酶值、電解質、腎功能的變化，及時水化利尿，改善腎臟灌注。

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[4] 高偉波,曹寶平,薛曉艷,等.59例橫紋肌溶解癥臨床分析[J].中國急救醫學,2011,11(31):1011-1014.

[5] 李彩鳳,蔡輝,許樹根,等.非諾貝特導致尿毒癥患者橫紋肌溶解2例報道[J].中國臨床醫生,2013,41(1):73-74.

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R587.2

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1671-8194（2014）27-0280-02