急性心肌梗死溶栓治療的療效分析與臨床研究

李 娜王顯超榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫院循環內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市第二人民醫院內科門診，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

急性心肌梗死溶栓治療的療效分析與臨床研究

李 娜1王顯超2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫院循環內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市第二人民醫院內科門診，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析3種溶栓藥治療急性心肌梗死（AMI）的療效對比與臨床意義。方法對532例急性心肌梗死患者，隨機從中選擇226例進行不同溶栓藥物治療，觀察其用藥前后血管再通率、5周病死率、再次梗死率、溶栓出血并發癥。結果3組溶栓患者間性別、年齡、梗死部位、溶栓距發病時間無顯著性差別，3組血管再通率分別為70.8%、73.5%、78.9%，P均＞0.05，5周病死率為8.85%，再次梗死率為6.19%。結論急性心肌梗死患者發病后盡早進行靜脈溶栓，可降低早期病死率，改善AMI的生存質量。

急性心肌梗死；溶栓；療效對比；預后

我院2012年1月至2013年12月收治的532例急性心肌梗死（AMI）患者，其中226例接受不同溶栓藥物治療，溶栓率52%，比一般市屬醫院高約20%。本組對尿激酶（UK）、重組鏈激酶（r-SK）和德國產重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇從2012年1月至2013年12月住院收治的急性心肌梗死患者532例，隨機從中選擇226例進行不同溶栓藥物治療，其中男160例，女66例，年齡45～80歲，平均61.2歲。選擇標準：①缺血性胸痛持續≥30 min，含服或靜脈滴注硝酸甘油癥狀不緩解；②心電圖（ECG）相鄰兩個或更多導聯ST段抬高≥0.1 mV；胸前導聯≥0.2 mV；③心肌酶升高≥正常值2倍以上，肌鈣蛋白陽性，其中有14例未來得及化驗。入院后6 h內死亡。④距發病≤12 h，且無溶栓禁忌證；⑤年齡≤70歲，但年齡＞70歲，一般情況好者也可入選。

1.2 方法

①溶栓前口服阿斯匹林300 mg，以后每日300 mg/d，3 d改服80～100 mg/d，出院后長期服用小劑量阿斯匹林。②國產UK 1.7萬～2.2萬IU/kg，30 min靜脈滴入，滴完后監測APTT，達50～70 s內。皮下注射低分子肝素40 mg，2次/天，持續（克塞）3～5 d；國產r-SK 150 U/30 min靜脈滴入，給藥前常規靜注地塞米松5 mg；德國產rt-PA 100 mg，其中15 mg，2 min內靜注，繼50 mg，30 min靜脈滴注，然后35 mg，60 min靜脈滴注，其中有4例體質量＜60 kg者，給予小劑量50 mg即8 mg靜脈推注，42 mg于30～60 min內靜脈滴注，用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注，rt-PA滴畢后應用肝素每小時700～1000 U，靜脈滴注48 h，監測APTT維持在50～70 s，以后皮下注射低分子肝素40 mg，每12小時/次，持續3～5 d。③無低血壓者靜脈滴注硝酸甘油30～100 μg/min，每次持續8～12 h，每日1次，持續3～5 d。

1.3 療效評價

①血管再通判定標準：a.自溶栓開始2 h內胸痛緩解≥70%；b.自溶栓開始2 h內抬高最顯著的ST段迅速回降＞50%；c.自溶栓開始2 h內出現再灌注心律失常；d.血清酶CK-MB峰值前移至距發病14 h內，CK峰值前移至16 h內，4項中具備2項或2項以上者考慮再通，但僅有1、3項不判定為再通。②計算5周病死率；③計算再梗死率。

1.4 出血并發癥的評價

①輕度出血：皮膚黏膜出血；消化道出血；小量咯血；尿血；鼻衄。②重度出血：腦出血或其他大出血。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析，所有實驗計量數據用均數±標準差表示，組間計數參數用卡方檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

自2012年1月至2013年12月收入本院住院的532例AMI，其中226例患者符合入選標準并接受溶栓治療。其中采用國產UK150萬U組120例，國產r-SK150萬U組68例，進口rt-PA100 mg組34例，50 mg 4例。各組間性別、年齡、梗死部位的比較見表1。溶栓距發病時間各組間的比較見表2。不同藥物靜脈溶栓的血管再通率、5周病死率、再次梗死率、溶栓出血并發癥的比較見表3。

表1 三組患者情況比較

表1 三組患者情況比較

組別男女年齡(歲)梗死部位前壁(包括側壁)下壁(包括后壁) UK(n=120)764460.98±27.085466 r-SK(n=68)521663.85±11.452444 Rt-PA(n=38)32659.05±12.182018合計(n=226)1606661.53±17.3398128

表2 溶栓距發病時間（h）的比較

表2 溶栓距發病時間（h）的比較

組別溶栓距發病時間(h)各時間段分布(%)≤3 h3～6 h6～12 h UK(20/120)(n=120)3.92±2.1446.7(56/120)36.7(44/120)16.6 r-SK(12/68)(n=68)3.68±2.1647.06(32/68)35.29(24/68)17.65 Rt-PA(4/38)(n=38)3.00±1.3863.16(24/38)26.32(10/38)10.52合計(36/226)3.53±1.8949.56(112/226)34.51(78/226)15.93

表3 三組溶栓患者的療效與不良反應比較

表3 三組溶栓患者的療效與不良反應比較

注：“-”為未發生；*經統計學處理有差別

組別(例數)血管再通率(%)5周病死率(%)再次梗死率(%)輕度出血(%)重度出血(%) UK(n=120)70.8(86/120)3.33*(4/120)6.67(8/120)11.67*(14/120)-r-SK(n=68)73.5(50/68)11.76(8/68)5.88(4/68)23.53(16/68)-Rt-PA(n=38)78.9(30/38)21.05(8/38)5.26(2/38)31.58(12/38)10.53(4/38)合計(n=226)73.458.856.1914.161.77

3 討 論

本組資料顯示，由本院院前救護車直接送入本院住院病房的AMI患者，在2012年1月至2013年12月期間采用國產UK150萬U組120例，國產r-SK組68例，進口產rt-PA組38例（100 mg 34例，50 mg 4例），三組間性別、年齡、梗死部位、溶栓距發病時間無顯著差別，3組血管再通率分別為70.8%、73.5%、78.9%，P均＞0.05，提示3組不同溶栓藥物的再通率無顯著差別，用rt-PA溶栓50 mg，4例患者均再通，可見對于體質量≤65 kg者可采用50 mg。血管再通率與一般文獻報道相似[1-5]。5周病死率UK組比rt-PA組，P＜0.05，有顯著差異，而UK組比r-SK組和r-SK比rt-PA組，P＞0.05，無顯著性差異，但由于rt-PA組的病例較少，其結論還有待于進一步研究。3組間再次梗死率無顯著性差別。輕度出血UK組比rt-PA組，P＜0.05，有顯著差異，UK組比r-SK組比rt-PA組，P＞0.05，無顯著性差異，提示使用rt-PA溶栓治療的出血傾向使用UK明顯增加，筆者認為其可能與溶栓藥物劑量較大有關，但由于統計的病例尚少，其結果還需進一步探討。本組226例AMI患者溶栓治療總的血管再通率為73.45%，5周病死率為8.85%，再次梗死率為6.19%，其結果與國內外報道相似[6-11]。AMI發病早期溶栓治療能顯著降低病死率，改善生活質量，因此溶栓治療時越早，療效越明顯，以往常規的急診室救治模式，往往延遲溶栓治療時間，降低了溶栓治療的療效，本院自開通院前救治監護病房的綠色通道以來，大大縮短了發病—溶栓治療時間，本資料顯示，有近50%AMI患者于發病3 h內得到溶栓治療，從而也明顯降低了AMI的病死率，患者系發病距溶栓時間為3.53 h，比丁文惠等[12-15]報道的院前溶栓時間3.2 h相近似。可見開通院前綠色通道的必要性。患者溶栓年齡未設上限，年齡最小者為36歲，年齡最大者88歲，60歲以上者為130例，其中70歲以上者44例，本組溶栓治療老年AMI（年齡≥60歲）在溶栓治療AMI中占57.52（130/226），因此溶栓治療可降低老年患者的病死率。老年本身就是AMI病死率增高的一個重要危險因素，如同時伴有ST段抬高的前壁AMI或近期發生的束支阻滯者也是溶栓治療的適應征，老年人的危險因素越多，受益于溶栓治療的可能性也越大。本研究初步顯示老年患者溶栓治療是安全的，因此對老年AMI要不失時機的進行溶栓治療，根據現在的臨床技術及經驗，年齡不是溶栓治療的絕對禁忌證，重要的是要看患者的一般狀態，因人而宜慎重選擇病例。

綜上所述，AMI發病后盡早進行靜脈溶栓治療，可降低早期病死率，改善AMI的生存質量。開通綠色通道是早期溶栓的一項重要保障。

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