急性出血性腦血管病的臨床診治探討

郭 春

（煙臺(tái)市芝罘醫(yī)院外科，山東 煙臺(tái) 264000）

急性出血性腦血管病的臨床診治探討

郭 春

（煙臺(tái)市芝罘醫(yī)院外科，山東 煙臺(tái) 264000）

目的探討急性出血性腦血管病（AHCVD）的臨床特征及診治方法。方法回顧性分析2008年2月至2013年8月我院經(jīng)CT和（或）MRI證實(shí)確診的224例AHCVD患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各112例，均予脫水、止血、降顱壓、抗感染等常規(guī)保守治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用腦脊液（CSF）置換治療。比較兩組療效及預(yù)后。結(jié)果治療組臨床癥狀消失時(shí)間、總有效率及預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組，均P＜0.05。結(jié)論依據(jù)病史、臨床癥狀及體征綜合評(píng)判，進(jìn)行頭顱CT、MRI及腦血管造影，加強(qiáng)鑒別診斷。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用CSF置換療法是能有效降低AHCVD患者顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

急性出血性腦血管病；蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床特征；診斷；治療

急性出血性腦血管病（AHCVD）是中老年人臨床常見的危重病之一，其起病急驟、病情兇險(xiǎn)，病死率和重殘率均高[1]。如何提高臨床診治水平，做到早期預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、有效救治，是降低其發(fā)病率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文就2008年2月至2013年8月我院經(jīng)CT和（或）MRI證實(shí)確診的224例AHCVD患者的臨床特征、診治方法等進(jìn)行回顧分析，以期為臨床診療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月至2013年8月我院經(jīng)CT和（或）MRI證實(shí)確診的224例AHCVD患者，均急性起病，診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管疾病標(biāo)準(zhǔn)。排除外傷性出血、心臟病史、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍或食管及胃底靜脈曲張、心源性栓塞疾病及治療禁忌者。其中，男128例，女96例；年齡17～85歲，平均（57.9± 11.2）歲。原發(fā)性SAH161例，原發(fā)性腦室出血24例，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室系統(tǒng)39例。雙盲法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各112例，兩組在一般情況上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛187例，嘔吐132例，一過性意識(shí)喪失95例，嗜睡或昏睡38例，昏迷27例，肢體抽搐5例，眼球玻璃體下出血36例，眼偏向一側(cè)69例，口角歪斜58例，偏癱56例。其中有23例（10.3%）在病程3～7 d內(nèi)再度昏迷。均出現(xiàn)腦膜刺激征。行頭顱CT檢查顯示：161例SAH見外側(cè)裂池、縱裂池、環(huán)池及部分腦溝內(nèi)等高密度影；24例原發(fā)性腦室出血見側(cè)腦室積血或鑄型、第3腦室、第4腦室內(nèi)等高密度影；39例腦實(shí)質(zhì)出血見基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室或第3腦室、第4腦室等高密度影。

1.3 治療方法

所有患者均給予絕對(duì)臥床休息以及脫水、降顱壓、止血、鈣拮抗劑、抗生素等常規(guī)內(nèi)科治療。對(duì)照組：采用20%甘露醇快速輸入，可選用甘露醇和甘油果糖交替靜滴，視病情加白蛋白和速尿，原發(fā)性SAH與原發(fā)性腦室出血加用抗纖溶藥、尼莫同等治療，必要時(shí)行側(cè)腦室外引流。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予CSF置換治療。具體操作如下：①術(shù)前1 h靜滴20%甘露醇250 mL，以降低顱內(nèi)壓，頭痛劇烈、煩躁不安者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、止痛劑；②無菌操作條件下常規(guī)腰穿，測(cè)量CSF初壓，放出CSF5 mL，緩注5 mL生理鹽水，保留3～5 min，再緩慢放出CSF5 mL，緩注5 mL生理鹽水，重復(fù)上述操作6～8次。測(cè)定CSF終壓，注入5 mg地塞米松+5 mL生理鹽水混合液，術(shù)畢，拔出腰穿針；③過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。局部敷消毒紗布，避免過早脫落，穿刺日不洗澡，矚不要用手去觸摸針眼處，去枕平臥6 h，隔日置換1次，直至CSF壓力正常或外觀清晰。注意避免患者情緒激動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，及時(shí)預(yù)防、治療并發(fā)癥。記錄觀察兩組患者的臨床癥狀改善時(shí)間、治療總有效率以及預(yù)后情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的AHCVD療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：①顯效：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀消失，CSF恢復(fù)正常，并發(fā)癥消失；②有效：癥狀明顯改善，顱壓、CSF基本正常，并發(fā)癥明顯減少或控制；③無效：癥狀、體征無變化或惡化、死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀消失時(shí)間比較

治療組臨床癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較[n（%）]

2.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率94.6%高于對(duì)照組74.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組預(yù)后比較

隨訪1～12個(gè)月，治療組有4例發(fā)生腦血管痙攣（CvS），2例再出血，6例出現(xiàn)其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%。2例遺留肢體癱瘓，無死亡病例；對(duì)照組9例發(fā)生CvS，5例再出血，10例出現(xiàn)其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%。4例遺留肢體癱瘓，2例再出血死亡。治療組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

早期正確診斷、及時(shí)有效救治是降低AHCVD病死率及致殘率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。在嚴(yán)格體格檢查，仔細(xì)評(píng)估患者病史、病情與一般情況，采用頭顱CT、MRI及腦血管造影是有效的診斷方法[3]。但部分醫(yī)院尤其是基礎(chǔ)醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、設(shè)備等因素限制，缺少進(jìn)行CT掃描、MRI及腦血管造影的條件，對(duì)患者早期常不能作出明確診斷，影響搶救成功率。對(duì)此，接診醫(yī)師應(yīng)綜合患者臨床癥狀、體征和鑒別診斷全面衡量判斷，分析發(fā)病危險(xiǎn)因素，同時(shí)注意一些特殊情況：對(duì)于有高血壓病史者急性偏癱伴頭痛，即使意識(shí)清楚，無嘔吐癥狀，應(yīng)考慮急性腦出血；對(duì)于雖有意識(shí)障礙、血壓偏高等癥狀，但起病緩慢，應(yīng)考慮腦血栓[4]。

有研究證實(shí)，AHCVD患者（主要是SAH）并發(fā)CvS、CSF、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥與出血面積及出血量成正相關(guān)，即出血量越大，并發(fā)癥的發(fā)生率愈高，程度愈重。因此，及時(shí)有效地最大限度清除血性腦脊液，是提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥，提高生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我院在常規(guī)休息、脫水、止血、鈣拮抗劑、預(yù)防感染等保守治療的基礎(chǔ)上，對(duì)AHCVD患者采用CSF稀釋置換治療[5]。結(jié)合研究結(jié)果，治療組癥狀消失時(shí)間、總有效率、預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組，均P＜0.05。這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，及早發(fā)現(xiàn)、早期診治對(duì)AHCVD患者生存及預(yù)后十分重要。故應(yīng)依據(jù)病史、臨床癥狀及體征綜合評(píng)判，進(jìn)行頭顱CT、MRI及腦血管造影，加強(qiáng)鑒別診斷。在常規(guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用腦脊液置換療法是能有效降低患者顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

[1] 劉守禮.急性出血性腦血管病合并腦耗鹽綜合征15例分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(4):35.

[2] 無.第三屆亞太地區(qū)腦卒中國際會(huì)議暨第七屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2006,21(4):F4.

[3] 喬文穎,曾紅.蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療[J].中國臨床醫(yī)生, 2013,41(1):8-10.

[4] 李隆文,張春紅.急性出血性腦血管病臨床診治分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(5): 41-42.

[5] 李嗚明.154例急性出血性腦血管病院前急救分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(22):182-183.

R743.3

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1671-8194（2014）27-0105-02