肝硬化合并膽囊結石的相關因素研究

呂勝+張偉

[摘要] 目的 研究肝硬化合并膽囊結石的相關因素并篩選危險因素，為臨床防治提供參考。方法 選擇2011年5月～2013年3月我院收治的180例肝硬化患者，分為結石組和非結石組，分析兩組一般資料、實驗室檢查和B超檢查結果。結果 結石組Child-Pugh分級較非結石組嚴重，飲酒率高于非結石組（P<0.05），結石組血清總膽紅素、內毒素、雌激素水平均顯著高于非結石組（P<0.05），結石組門靜脈寬度、膽囊壁厚度均大于非結石組，腹水率高于非結石組（P<0.05）。Child-Pugh分級、內毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并膽囊結石的危險因素（P<0.05），危險度順序由高到低為腹水、內毒素、雌激素、Child-Pugh分級。結論 Child-Pugh高分級、高濃度內毒素、雌激素及腹水是肝硬化患者發生膽囊結石的高危因素。

[關鍵詞] 肝硬化；門靜脈高壓；腹水；膽囊結石；危險因素

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）14-0001-03

肝硬化是慢性肝臟疾病，可造成肝臟纖維化、功能衰退，進展為肝癌。門靜脈高壓導致消化道血管曲張，發生破裂可引起大出血，死亡率高。研究顯示肝硬化患者膽囊結石發生率約為正常人的3～5倍[1，2]，由于肝硬化患者體內環境改變，門脈高壓、凝血功能障礙、激素滅活不足、膽汁分泌排泄異常等可能與膽囊結石發生有關[3]，膽囊結石以膽固醇類結石為主，而肝臟是脂質代謝的主要場所，肝硬化導致的結構功能破壞也可能影響膽囊結石的形成[4]。肝硬化合并膽囊結石發生率高，可加重病情，影響預后，其機制及危險因素尚未明確。本研究擬對肝硬化合并膽囊結石的相關臨床因素進行分析，篩選危險因素，為了解其發病機制和臨床預防治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

以2011年5月～2013年3月我院收治的180例肝硬化患者為研究對象，男128例，女52例，年齡26～71歲，平均（47.83±10.57）歲，依據Child-Pugh分級A級34例，B級63例，C級83例，根據腹部B超檢查結果分為結石組52例和非結石組128例，排除惡性腫瘤、既往膽囊結石病史患者。

1.2研究方法

收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、病因、Child-Pugh分級、飲酒史；抽取檢查當日清晨空腹外周血5 mL，采用美國雅培C-8000型全自動生化檢測儀檢測血清白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBIL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；采用日本Sysmex CA7000型全自動血凝儀測定凝血酶原時間（PT），采用鱟試劑動態濁度法測定內毒素（ET），采用酶聯免疫吸附法測定雌激素（E2）。采用腹部B超檢查并診斷膽囊結石，記錄門靜脈寬度、脾靜脈寬度、膽囊壁厚度、腹水情況。

1.3評價標準

肝硬化及腹水診斷標準依據2009年版美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南[5]。慢性乙型肝炎診斷標準及Child-Pugh分級依據2010年中華醫學會肝病學會制定的慢性乙型肝炎防治指南[6]。酒精性肝病依據2006年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的酒精性肝病診療指南[7]。

1.4統計學處理

統計學分析運用SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較

結石組Child-Pugh分級較非結石組嚴重，飲酒率高于非結石組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組年齡、性別、病因比較，差異無統計學意義（P>0.05），Child-Pugh分級和飲酒與肝硬化合并膽囊結石有關，見表1。

2.2兩組外周血指標水平比較

兩組血清總膽紅素、內毒素、雌激素水平均顯著高于非結石組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組白蛋白、凝血酶原時間、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），血清總膽紅素、內毒素、雌激素水平與肝硬化合并膽囊結石有關，見表2。

2.3兩組B超參數比較

兩組門靜脈寬度、膽囊壁厚度均大于非結石組，腹水率高于非結石組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組脾靜脈寬度比較，差異無統計學意義（P>0.05），門靜脈寬度、膽囊壁厚度、腹水與肝硬化合并膽囊結石有關，見表3。

2.4肝硬化合并膽囊結石的危險因素分析

將與肝硬化合并膽囊結石有關的因素納入多因素Logistic回歸分析，Child-Pugh分級、內毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并膽囊結石的危險因素（P<0.05），按危險度順序由高到低為腹水、內毒素、雌激素、Child-Pugh分級，見表4。

3討論

我國是肝硬化高發地區，乙型肝炎是最主要的病因，且發病年齡以中老年多見，男性發病率高于女性[6]。肝硬化是多種原因導致的肝細胞變性、壞死、再生，纖維組織增生導致進行性結構破壞、功能損害，隨著病情進展，除消化系統外還將累及內分泌、循環、神經等多系統，造成多系統功能損害，引發多種可致死嚴重并發癥。膽囊結石是其中一種致死威脅性不強，但可進一步加重病情，降低患者生存質量的常見并發癥，并未受到足夠的重視，其與肝硬化的關系近年在爭議中逐漸獲得認知[8，9]，但在兩者相關性研究外，機制和防治研究尤不足，隨著醫療模式和人們對生活質量重視程度的發展，了解肝硬化合并膽囊結石發生的相關因素，將有助于提高肝硬化治療的效果和治療方案的進步。

肝硬化是一種復雜的綜合性疾病，由于肝功能損害，肝臟代謝、解毒、合成、滅活等生物學作用均受到不同程度的減弱，從而出現循環系統內多種代謝產物、毒素、激素水平異常，本研究結果中，兩組血清總膽紅素、內毒素、雌激素水平均顯著升高，但結石組各指標水平升高尤為顯著，高于非結石組。膽紅素濃度升高可導致不溶性鈣鹽沉積形成膽泥或結石[10]。內毒素與內源性感染有關，消化道黏膜缺血缺氧損傷使腸道內毒素和二胺氧化酶進入血液導致血行性感染，膽道感染是膽囊結石的原因之一[11]。激素滅活功能損害導致雌激素水平升高，將減少能與膽汁內膽固醇結合形成水溶性物質的磷脂含量，加劇膽汁內膽固醇濃縮，并可促進黏蛋白分泌為結石提供結晶核[12]。說明內環境改變可能參與膽囊結石的形成。

由于肝臟是主要的脂質合成代謝場所，肝細胞破壞導致膽固醇合成限速酶減少，膽固醇合成過程障礙，引起循環內血脂降低[13]，本研究結果中，兩組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均降低，但結石組下降水平更顯著，表明肝硬化患者脂質合成不足，外周血血脂處于較低水平，并有研究認為外周血中血脂水平與肝硬化嚴重程度有關，可見結石組肝硬化嚴重程度高于非結石組。然而膽囊結石主要為膽固醇類結石，高血脂也一直被認為是膽結石的主要原因之一[14]，而肝硬化患者的低血脂水平則可能提示肝硬化患者膽囊結石生成與血脂無關，可能與門靜脈高壓導致阻力增加、膽囊收縮力下降、膽汁排泄不暢、甚至梗阻有關，即使在肝硬化導致膽汁分泌減少、膽固醇合成降低的情況下，膽汁淤積仍將使膽汁中膽固醇濃縮而形成結石[14]，因此推斷門靜脈高壓在膽囊結石生成過程中發揮了重要的促進作用。B超檢查結果也說明結石組患者門靜脈高壓的情況較為嚴重，血管壁增厚、腹水發生率高。門靜脈系統高壓，導致血管內壓力增大，血管壁出現代償性增厚以順應壓力變化，同時造成滲透壓升高，肝硬化患者普遍存在低蛋白血脂情況，易導致液體漏出形成腹水。

Child-Pugh分級程度越高則表明肝硬化結構、功能破壞及門靜脈高壓越嚴重，結石組Child-Pugh分級高于非結石組，表明隨著肝硬化病情進展，發生膽囊結石的危險性上升。除了以上各種因肝臟損傷導致的原因外，內毒素毒性及免疫功能紊亂累及膽道可導致膽道上皮細胞損傷、壞死、脫落而促使晶體形成膽泥，阻礙膽汁排泄，加速膽道梗阻和膽汁淤積[15]。因此Child-Pugh分級可作為判斷膽囊結石產生的因素之一。本研究多因素分析結果顯示，Child-Pugh分級、內毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并膽囊結石的危險因素（P<0.05），其中腹水危險度最高，提示門靜脈高壓所發揮的重要作用。

綜上所述，肝硬化與膽囊結石形成有關，并隨著病情的發展，發生風險增加，內環境的改變和門靜脈高壓是導致膽囊內膽汁淤積、膽固醇濃縮形成結石的主要原因。控制肝硬化進展，降低門靜脈系統壓力，預防感染，保護肝功能可降低膽囊結石的發生率。

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（收稿日期：2013-09-30）

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（收稿日期：2013-09-30）