腓腸神經小隱靜脈復合筋膜皮瓣在修復足踝與足跟部大面積皮膚缺損時的應用

腓腸神經小隱靜脈復合筋膜皮瓣在修復足踝與足跟部大面積皮膚缺損時的應用

董明

【摘要】 目的 探討腓腸神經小隱靜脈復合皮瓣在修復足踝、足跟部大面積皮膚缺損的手術效果。方法 采用腓腸神經小靜脈復合皮瓣修復大面積皮膚缺損6例。結果 6例皮瓣全部成活， 1例術后皮瓣遠端部分表皮及皮下組織壞死， 經換藥后愈合。5例經3個月～1年以上隨訪， 患者運動功能無影響， 皮瓣有痛覺， 耐磨。結論 腓腸神經小靜脈復合皮瓣適合修復足踝、跟部較大面積皮膚缺損。

【關鍵詞】 腓腸神經小隱靜脈；復合皮瓣；皮膚缺損

自1992年由法國Masquelet[1]報道腓腸神經血管軸皮瓣的解剖研究與臨床應用以來， 經過20余年的臨床廣泛應用， 腓腸神經營養血管皮瓣在各方面均有不少演化和改進[2]，尤其在修復小腿遠端或足踝部軟組織缺損的修復應用中越來越顯示其優越性。遼寧省沈陽市第二中醫醫院骨科應用遠端為蒂的腓腸神經小靜脈復合筋膜蒂皮瓣在修復足踝、足跟部多種原因造成的皮膚缺損取得良好的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組6例， 男5例、女1例， 年齡18～55歲， 平均27歲， 其中壓砸傷2例、凍傷1例、車禍傷2例、足踝部黑色素瘤1例。

1. 2 手術方法 ①對急診及有感染的創面徹底清創；②確定皮瓣的點、線、面。點：外踝上4～5 cm；線：外踝與跟腱的中點的連線；面：皮瓣大小再增15%；③蒂部的處理：蒂部要盡可能寬大， 并設計在交通支豐富的關節近側， 手術在深筋膜下間隙進行；④對皮神經及靜脈一同切取， 皮瓣內的皮神經近端盡量與創面內的皮神經吻合， 以恢復皮瓣的部分感覺， 皮神經近端盡量埋入肌肉內， 小隱靜脈遠端盡量與相同口徑的靜脈吻合。

2 結果

本組術后隨訪5例， 1例失訪， 隨訪時間3個月～2年， 平均9個月， 6例皮瓣全部成活， 術后3例皮瓣腫脹、出現張力水泡， 1例最大皮瓣面積為22 cm×12 cm， 術后皮瓣遠端部分表皮及皮下組織壞死， 經局部換藥后創面愈合。皮瓣血運良好， 色澤、彈性良好、質地與受區基本一致。1例因皮瓣臃腫， 于術后3個月行皮瓣矯形術。5例皮瓣3～5個月開始恢復， 6～11個月接近正常。1例供區植皮部分壞死經換藥， 游離植皮創面愈合， 對運動功能無影響。

3 討論

正常小腿后側有口徑≥0.5 cm的皮膚穿支血管1～3個， 肌間隔穿支6個， 肌皮穿支7個。但腓腸神經營養血管在最遠側的肌間隔穿支與腓腸神經距離最近， 吻合最密切， 最低的一個吻合支大約在外踝上5 cm左右（外踝后上穿動脈4～7 cm）， 1999年鐘世鎮將這一皮瓣命名腓腸神經營養血管皮瓣[3]。該皮瓣的出現使得足踝部吻合血管的游離皮瓣及其他皮瓣的應用率減少一半以上。腓腸神經小隱靜脈復合筋膜皮瓣中有穿支靜脈和小隱靜脈兩套靜脈回流系統。靜脈血經皮瓣筋膜靜脈血管網的收集后， 向蒂部匯集， 注入深靜脈。皮瓣切取后放松止血帶， 檢查小隱靜脈回流的壓力狀況， 如果小隱靜脈怒張噴血則在蒂部結扎小隱靜脈主干及鄰近的粗大分支， 如果能與受區鄰近的靜脈吻合重建生理回流， 則能夠緩解皮瓣逆向回流壓力， 減輕皮瓣術后的淤血腫脹、張力水泡等并發癥。對該皮瓣的臨床評價：該皮瓣血管解剖恒定， 供受區鄰近， 膚色、質地、厚薄相似， 手術操作簡單， 無須吻合血管， 易于成活， 風險小適于推廣；不犧牲肢體主要血管?？垢腥灸芰姡?可用于感染性創面的修復。缺點是該皮瓣只能帶蒂而不能游離移植；靜脈及蒂部處理不當導致靜脈危象， 造成皮瓣過度腫脹， 水泡形成、甚至導致皮瓣壞死；損傷供區的感覺神經， 造成感覺的部分喪失。在切取較大面積皮瓣時， 在蒂部結扎淺靜脈后， 將其遠端的淺靜脈與受區的回流靜脈吻合， 使灌入皮瓣的回流被阻斷， 降低皮瓣內的靜脈壓力， 同時使皮瓣內的靜脈回流變為順行及逆行相結合的多種方式， 更有利于皮瓣成活。此術式在一定程度上擴大了該皮瓣的適應癥， 即可以轉移更遠的距離和修復更大的面積。

參考文獻

[1] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves ：anatomic stud and elinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg， 1992，89（6）：1115-1121.

[2] 翁雨雄，王發斌，黃啟順，等.重建感覺的腓腸神經營養皮瓣修復足跟部缺損的臨床研究. 中華手外科雜志， 2009（25）：378-379.

[3] 鐘世鎮，徐永清，周長滿，等.皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名.中華顯微外科雜志， 1999，22（1）：37-39.endprint