腹腔鏡治療小兒腹股溝疝療效體會

田國偉　李軍

【摘要】 目的 評價腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒腹股溝疝的療效。方法 回顧性分析2013年3月～2014年1月應用腹腔鏡疝囊結扎治療56例小兒腹股溝疝患者， 對患者手術時間、術后并發癥（陰囊腫脹、復發率）等指標進行評價。結果 手術全部成功完成， 與傳統手術相比， 腹腔鏡手術創傷小， 術后并發癥低。結論 腹腔鏡治療小兒疝， 安全， 手術簡單， 療效確切。

【關鍵詞】 小兒腹股溝疝；腹腔鏡疝囊結扎術

【Abstract】 Objective To evaluate efficacy of the laparoscopic high ligation of hernia for pediatric indirect inguinal hernia. Methods Retrospective analysis of 56 cases of pediatric indirect inguinal hernia treated in our hospital from March 2013 to January 2014， all patients treated with laparoscopic high ligation of hernia. Operation time and postoperative complications were evaluated. Results All operations were carried out successfully. Compared with traditional surgery， laparoscopic high ligation of hernia is simple and mini-invasive and low postoperative complications. Conclusion The efficacy of laparoscopic high ligation of hernia is better than traditional surgery.

【Key words】 Pediatric indirect inguinal hernia； Laparoscopic high ligation of hernia

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）是一種先天性疾病， 多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致。發病率為0.8%～4.4%， 在早產兒中更高達30%。男性多見， 右側較左側多2～3倍， 雙側者少見， 約占5%～10%， 為小兒外科常見的疾病之一[1]。疝囊高位結扎是公認的手術治療方式， 但存在手術創傷大， 術中有損傷精索血管、輸精管等風險的缺點。腹腔鏡下疝囊高位結扎治療小兒疝， 手術創傷小， 并發癥低， 已經取得廣大普外科醫師的青睞?，F將西峽縣人民醫院近期開展的腹腔鏡治療小兒疝體會介紹如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患兒均以腹股溝區可復性包塊為主要癥狀入院， 本組56例患兒， 男52例， 女4例；1.6～6歲；平均（3.5±0.9）歲；均為腹股溝斜疝。納入標準：可復性疝；排除標準：復發疝、滑動疝、嵌頓疝、巨大疝， 精索鞘膜積液， 嵌頓疝。

1. 2 手術方式 術前要求患兒排盡小便。采取氣管插管全麻， 墊高臀部， 采取頭低足高體位， 身體向健側傾斜15°， 建立CO2氣腹， 氣腹壓維持在6～8 mmHg之間， 觀察孔選擇臍緣5 cm切口， 置入5 mm腹腔鏡， 平臍左側或右側3 cm切口為操作孔， 進鏡探查， 先明確內環口位置、大小， 有無內容物嵌頓、大網膜粘連、隱匿疝等情況。必要時可牽動睪丸精索， 判定內環口位置。在內環口體表投影處取1 mm切口， 疝穿刺針（鞘及針芯組成）帶7號絲線穿入， 穿刺至內環口腹膜外， 辨清腹壁下血管、輸精管、精索血管， 在抓鉗協助下穿刺針在腹膜外間隙潛行， 行內環口內、外半圈縫合， 縫完內側半圈后， 突破腹膜， 在抓鉗協助下把線頭留在腹腔內， 退出穿刺針， 同一針孔內進針， 縫合外半圈， 并縫合部分臍內側襞， 覆蓋內環口， 同一針孔拉出尾線， 收緊并體外打結， 線結埋于皮下， 腹腔鏡下明確疝囊高位可靠結扎， 對于內環口較大， 行二重荷包縫合。收緊荷包線前， 助手擠壓陰囊或會陰部， 排盡遠端疝囊內積氣或積液。終止氣腹， 切口無需縫合。

2 結果

本組56例患兒均手術成功， 正常出院。手術時間：單側32～50 min， 雙側50～75 min。術后無陰囊水腫、血腫、切口感染、切口疝、睪丸萎縮等；住院時間均為3 d。隨訪3個月未見復發；1例出現線結排異， 術后1個月取出線頭后痊愈。

3 討論

小兒腹股溝疝發生是先天性因素（遺傳因素）和后天性因素（環境因素）共同作用的結果。腹膜鞘狀突（Nuck管）未能閉鎖退化是小兒腹股溝斜疝的病理基礎， 腹腔內壓力增加是腹股溝疝的促發因素， 腹壁薄弱并非其主要病因[2]。小兒在發育過程中， 可逐漸強壯而使腹膜加厚， 因此單純疝囊高位結扎可獲滿意療效， 無需行疝修補術。

傳統手術需逐層解剖腹股溝管、精索等， 游離近端疝囊， 必然對周圍組織形成一定的損傷。一些肥胖、復發疝、疝囊小的患兒， 解剖及術野不清楚， 增加損傷輸精管、精索血管的風險， 術后易發生陰囊積血、睪丸下降不全、睪丸萎縮等。為了更好的顯露術野， 一些外科醫生選擇延長切口， 增加手術創傷， 術后切口瘢痕大。研究表明， 傳統手術術后疝復發率為1.0%～2.5%， 睪丸萎縮發生率為2.6%～5% [3]。

腹腔鏡治療小兒疝， 內環口及內環口周圍的血管、輸精管等清晰可見， 操作簡單、安全， 存在以下優勢：①腹腔鏡在腹部只需二個5 mm切口， 術后幾乎不留瘢痕， 與傳統開放手術3～6 cm切口相比， 創傷明顯減小， 術后美容效果好。②術中可同時探查有無合并對側隱匿疝， 并可同時處理[4]。研究表明， 小兒雙側疝發生率在10%～20%之間， 小兒單側疝有25%～50%的可能合并對側亞臨床的隱匿疝[5]。③由于在腹腔內環口操作， 不解剖腹股溝管， 損傷精索血管及輸精管等組織可能性大大降低， 并且達到了真正意義上的疝囊高位結扎， 符合小兒疝治療原則， 預后更加確切， 復發率降低；術中未剝離疝囊， 創面出血減少， 術后發生陰囊血腫、萎縮性睪丸炎幾率降低。④手術在腹腔鏡引導下， 視野清楚， 操作簡單化， 安全性提高， 有利于外科醫生掌握。endprint

本院治療56例患兒， 均選擇6歲以下患兒， 疝內容物不降入陰囊者優先選擇， 均手術成功， 治療效果較好， 體會如下。①CO2氣腹壓應根據小兒年齡調節， 一般為1.46～1.73 kPa， 以視野暴露滿意為準， 小兒的腹腔間隙小， 操作空間狹窄， 維持良好的氣腹是手術安全的保證， 術前排盡小便， 使膀胱空虛， 避免損傷膀胱。②torcar的放置：觀察孔放置在臍部， 尖刀切開皮膚后， 切開腹白線， 進torcar要緩慢， 也可選擇開放法放置， 減少意外損傷腸管、血管可能。操作孔在腹腔鏡引導下放置， 避開腹壁大血管， 器械進出在鏡頭引導下進行， 術畢縫合腹白線， 避免切口疝發生。③操作鉗的配合：術中采取提插式方法， 抓鉗提起內環口周圍腹膜， 協助穿刺針在腹膜與輸精管、精索血管之間的疏松組織之間造成間隙， 針在其間隙內穿行， 只縫合內環口周圍腹膜， 避免縫扎輸精管等組織。④內環口縫扎一周后， 應用臍內側皺襞覆蓋內環口， 起到雙重加固的作用， 減少術后疝復發幾率， 對于內環口較大患兒， 可行內環口雙重荷包縫合。⑤手術時間長， 考慮與帶鞘疝穿刺針穿刺時進針困難有關， 可能因針外鞘與內鞘之間存在間隙， 進針過程中連帶周圍筋膜組織， 阻擋順利進針， 后來采用旋轉的進針方法， 明顯加快了進針速度。其次與操作熟練程度有關。

總之， 與傳統方法相比， 腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒疝， 內環口清晰可見， 操作在腹腔鏡引導下進行， 可避免損傷血管、輸精管等組織， 而且同時檢查和發現另一側是否存在隱性疝， 操作簡單化。雖然剛開展時的手術時間較長， 但手術熟練程度提高后， 單側疝手術時間可縮短在15 min以內。腹腔鏡術后患兒恢復快， 切口美容效果好， 復發率低， 在把握好適應癥的前提下， 值得在基層醫院廣泛開展。

參考文獻

[1] 李正，王慧蘭，吉士俊.實用小兒外科學.北京：人民衛生出版社， 2001：531-535.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學. 第7版.北京：人民衛生出版社， 2008.

[3] 劉嘉林，周漢新，于小舫，等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內環縫合并疝囊高位結扎的建立與評價.中華小兒外科雜志， 2006， 27： 277-279.

[4] Chean WK， So JB， Lomanto D. Endoscopic exlraperitoneal inguinal hernia repair. a series of 1 82 repairs. Singapore Med J， 2004（45）：267.

[5] 馬頌章.無張力疝修補手術的進展.中國實用外科雜志， 2000， 20（9）：564-565.endprint