ICU頸椎骨折患者枕部壓瘡原因分析及護理對策

黃海星 陳奕娜 李麗珠 劉玉珍

ICU頸椎骨折患者枕部壓瘡原因分析及護理對策

黃海星 陳奕娜 李麗珠 劉玉珍

目的 探討ICU頸椎骨折患者枕部壓瘡發生的原因及護理對策。方法 回顧分析了2009年1月~2012年12月收治ICU 54例頸椎骨折患者發生的10例枕部壓瘡的形成原因。自2013年1月~12月對收治ICU 12例頸椎骨折患者采取針對性的預防措施, 包括頭發護理、使用3M親水性敷料局部保護、啫喱頭圈墊在頭部減壓等。結果 ICU頸椎骨折患者針對性的各種預防措施后, 僅發生枕部壓瘡1例。結論 重視壓瘡高危患者枕部皮膚的評估, 加強對患者頭部預防皮膚護理, 可以減少頸椎骨折患者枕部壓瘡的發生。

頸椎骨折；枕部壓瘡；護理

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力, 或復合有剪切力或(和)摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷［1］。ICU頸椎骨折患者病情危重, 病情變化快, 需絕對臥位休息, 持續使用頸托固定頸椎, 骨折部位稍有不慎移位易出現呼吸停止, 臨床上為避免人為造成的呼吸停止, 盡量減少頭頸部活動, 使患者長期處于強迫體位, 致使枕部持續受壓發生壓瘡。頸椎骨折伴頸髓損傷患者壓瘡的發生率為24%~48%［2］。如何預防枕部壓瘡的發生, 是ICU護理人員面對的重要課題。回顧性分析本科發生的10例頸椎骨折枕部壓瘡患者情況,探討護理對策, 從而可減少和避免壓瘡的發生?，F報告如下。

1 臨床資料

2009年1月~2012年12月收治ICU 54例頸椎骨折患者,發生枕部壓瘡10例, 其中男7 例, 女3例, 年齡12~70歲,平均 35.5 歲。平均住ICU時間 19 d。均合并脊髓損傷。壓瘡分期：III期壓瘡7例, IV 壓瘡3例。

2 原因分析

2.1 局部因素 ①垂直壓力作用于皮膚, 是導致壓瘡的重要因素, 且與受壓時間緊密關系。頸椎骨折患者頸部需頸托外固定制動, 特別是術前骨折不穩定, 患者軸線翻身需三位護士完成, 況且側臥位30°時, 枕部仍受壓, 患者搶救時優先照顧基本生命支持, 以致枕骨粗隆處長期受壓。②頭枕部皮膚皮下脂肪極少, 增加了枕部對壓力和剪切力的敏感性；頸髓損傷后, 植物神經功能紊亂, 夜間頭部容易出汗, 容易出現壓瘡。③ICU頸椎骨折患者大多需行氣管切開, 且伴有四肢癱瘓, 患者與醫護人員暫時性溝通障礙, 不適時僅靠磨牙或晃頭來引起醫護人員注意, 使枕部因摩擦力增加,摩擦力作用于上皮組織, 能去除外層的保護性角化皮膚, 增加對壓瘡的易感性。

2.2 全身因素 ①頸椎骨折頸髓損傷患者因植物神經系統功能障礙, 常發生心血管功能紊亂, 臨床表現為心動過緩、低血壓, 外周循環低灌注, 同時使用呼吸機輔助呼吸, 這些都會減少組織供氧、影響組織的營養供給, 皮膚抵抗力下降。血管活性藥物的使用也會使皮膚組織缺氧加重, Shannon［3］認為, ICU內患者使用的藥物治療有一些會威脅到皮膚的完整性。鎮靜藥物的應用使患者對壓力刺激不敏感；縮血管藥物可使周圍血管收縮, 血流變慢, 受壓部位失去正常的血液循環, 局部皮膚組織缺血缺氧嚴重, 極易形成壓瘡。②營養不良是壓瘡形成的主要危險因素之一, ICU患者都處在高代謝狀態, 從而引起營養不良, 高代謝狀態引起負氮平衡, 進而使皮下組織變薄、骨突出明顯。血漿低蛋白容易引起皮膚水腫, 這樣更進一步威脅到皮膚的營養供應, 使皮膚更容易受損。③體溫異常, 頸髓損傷后自主神經功能紊亂, 受傷平面以下不能出汗, 對氣溫的變化喪失了調節和適應能力, 易產生高熱。體溫升高組織代謝的氧需要量增加, 以致組織缺氧增加了壓瘡的易發性。

2.3 護理方面的因素 護士思想上重視不足, 徐玲等［4］調查示：住院患者骶尾部的壓瘡率為46.518%, 足踝為5.996%,枕骨部為0.774%。護士翻身時重點避免骶尾部及足踝等部分受壓, 而忽視了對頭枕部皮膚的觀察和護理干預, 且頭發遮蓋了皮膚, 影響了觀察, 導致了壓瘡的進一步發展?；颊咭驓夤芮虚_無法講話、肢體活動乏力或喪失, 無法告知枕部疼痛, 而致壓瘡早期未被發現。

3 護理

3.1 成立壓瘡管理小組 科室成立壓瘡管理小組, 由主管壓瘡的護士長負責, 成員有ICU專科護士、造口護士、護理組長。壓瘡小組對發生枕部壓瘡的患者應用根本原因分析法進行分析, 提出整改措施, 制訂頸椎骨折枕部壓瘡防范流程,全科護士進行規范化培訓, 參與預防行動。護士長每天檢查并指導高危患者的壓瘡預防措施的落實情況, 護理組長每班檢查并協助管床護士對高?；颊叩膲函忣A防措施, 造口護士負責培訓、指導預防方法及壓瘡處理。

3.2 貫徹預防重于治療的壓瘡護理理念 分析2009 ~2012年發生壓瘡的根本原因, 存在護士預防管理壓瘡意識淡薄問題, 在培訓中讓護士掌握壓瘡風險評估是預防壓瘡發生的關鍵, 同時強化預防為主的理念, 使預防為主的理念植入護士心中。值得護理人員引起重視的是, 由于枕部無皮下組織(脂肪層), 一旦表皮、真皮或包括兩者在內的部分皮膚破損即Ⅱ期壓瘡將迅速地進展為Ⅲ期乃至Ⅳ期, 盡管此時創面可能仍然表現為十分表淺。

3.3 有效減壓 氣墊床能有效減小臥床患者嚴重受壓局部的垂直壓力及受壓面積, 對預防壓瘡有積極作用［5］。正確持續使用氣墊床, 氣墊床充氣后壓力調整在2~3檔,確保氣墊床硬度適當足夠, 每班檢查氣墊床硬度, 避免因氣墊床的換氣、充氣、軟硬度的不適, 加重脊髓的損傷?；颊哳^部使用C型啫喱軟墊, 起到擴大枕骨粗隆處的支持面, 以減輕受壓部位的剪切力和壓力。將C型啫喱軟墊套用枕套后, 置于患者枕部, 開口朝向軀干, 每班交接時檢查并調整位置。頸托內面墊一層軟毛巾或小棉墊, 避免邊緣太硬壓迫枕部皮膚引起壓瘡。每班交接時由一名高年資護士站于床頭, 雙手剪刀狀固定頭頸部, 頭頸部水平抬離床面約2 ~3 cm使枕部懸空,另一名護士檢查枕部皮膚情況, 同時密切觀察患者呼吸心率變化。

3.4 頭部皮膚護理 頸椎骨折患者因外傷多合并頭部皮膚擦傷, 頭發不潔容易引發傷口感染。在取得患者家屬同意后,將男患者頭發剃光, 將女患者頭發剪為短發, 以便更好地處置皮膚擦傷及觀察皮膚情況。每天用濕毛巾擦洗頭部皮膚,保持頭部皮膚清潔干燥, 增加患者舒適度。

3.5 骨突處皮膚的保護 各種新型敷料在壓瘡護理中的已廣泛應用［6］。3M親水性敷料(人工皮)薄而透時, 能直接觀察皮膚情況, 它是運用封閉創面與皮膚形成一個整體,減少摩擦,保護皮膚, 使患者感覺舒適。枕骨粗隆處皮膚用無菌生理鹽水清洗, 待干, 也可用紗布輕輕擦干, 然后將3 M親水性敷料裁剪成大小合適, 以0°的方式覆蓋在骨粗隆處,避免造成機械性、張力性皮膚損傷,可用指腹輕輕按壓整片親水性敷料,使皮膚與親水性敷料充分接觸,避免水蒸氣和空氣積聚。為防止親水性敷料卷邊而影響貼敷料時間, 可應用3 M透明薄膜貼于四周, 3 M透明薄膜要超出親水性敷料邊緣2 cm以上。每班觀察親水性敷料表面情況, 如敷料顏色由透明完全變白時需更換。本組1例患者在枕部采用3 M親水性敷料保護情況下, 由于護士忽視,敷料下發生了II期壓瘡。

4 結果

自2013年1 月~12月, 對 12 例頸椎骨折患者實施了集束法預防壓瘡護理措施, 發生枕部II期壓瘡1例, 發生率 8.33 %。壓瘡發現時間: 早晨交接班時, 經護理后治愈。

5 小結

ICU患者均為壓瘡高?；颊? 身體任何部位受壓都有發生壓瘡的可能, 要求護理人員不但要重視對常見壓瘡部位的觀察, 更應全面評估患者其他部位發生壓瘡的可能性, 從而更好地預防壓瘡的發生。通過采取針對性預防措施, 做到早預防、早發現、早治療。本科通過對頸椎骨折患者枕部皮膚實施了集束法護理預防壓瘡發生的各項護理措施后, 有效地降低了壓瘡的發生率, 減少患者的痛苦, 同時也增加了患者的舒適感, 提高護理質量, 減少醫療費用。

［1］ 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南.南京:東南大學出版社, 2009:1-4.

［2］ 徐依凡, 馮晶.壓瘡患者的護理現狀.護理研究, 2008, 22(9C): 2445-2447.

［3］ Shannon ML, Leh man C A.Protecting the sk in of the elderly patient in the inten sive care un it.Crit Care Nu rs Clin North Am, 1996,8:17-28.

［4］ 徐玲,蔣琪霞.我國12所醫院壓瘡現患率和醫院內獲得性壓瘡發生率調研.護理學報, 2013,19(5A):9-12.

［5］ 葉磊, 廖燕.氣墊床對臥床患者局部受壓程度的影響.中華護理雜志, 2007,42(4):369-370.

［6］ 張燕輝,鄂樂子,于艷青.濕性敷料在壓瘡護理中的應用.中華現代護理雜志, 2008,14(13):1528-1530.

515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院ICU