從醫院門急診處方和住院醫囑用藥存在的問題探析不合理用藥現象及如何干預

張黎明

從醫院門急診處方和住院醫囑用藥存在的問題探析不合理用藥現象及如何干預

張黎明

目的 調查門急診處方和住院醫囑用藥中不合理用藥現象, 進而采取干預措施。方法 隨機抽查2013年7月~12月門急診處方和住院醫囑單共計5648張, 根據藥品說明書, 文獻資料及臨床藥理學知識, 對不合理用藥的處方及醫囑單進行回顧性分析并分類統計。結果 不合理用藥處方及醫囑單共計286張, 不合格率5.06%。存在的問題主要表現在用藥用法不合理, 外科圍手術期抗菌藥物使用欠規范, 給藥間隔不合理, 重復給藥, 臨床診斷與用藥不符, 溶媒使用不當, 藥物選用不當, 配伍不當。結論 醫院門診和住院仍然存在相當比例的不合理用藥情況, 藥師必須實施干預措施, 與醫師共同努力, 確保合理用藥。

門診；急診；住院醫囑；合理用藥；干預

合理用藥的概念是安全、有效、適當、經濟, 凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理用藥。對不合理用藥如不進行干預, 則會損害患者的健康, 威脅患者的生命, 浪費醫藥資源, 干擾或影響社會安定和諧［1］。為了解河南省南陽南石醫院門診與住院患者的合理用藥情況, 隨機抽查2013年7月~12月門急診處方和住院醫囑單共計5648張, 對其用藥情況進行調查分析, 進而采取不合理用藥干預措施, 建立合理用藥的秩序和規范, 達到藥物治療的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2013年7月~12月門急診西藥處方和住院西藥醫囑單共計5648張, 包括門急診和住院各科室, 自費, 醫保各類處方。

1.2 方法 根據藥品說明書和公開發表的國內外有關文獻及有關藥理學知識, 審核出處方中存在的問題, 并對不合理用藥問題進行原因歸類, 統計分析。對不合理用藥, 單張處方多處錯誤記不合理處方為1張, 包括住院醫囑單。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計, 計數資料采用χ2檢驗, 計量資料采用t檢驗, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

抽取門急診處方和住院醫囑單共計5648張, 不合理用藥286張, 占所查單據的5.06%,存在問題主要表現在以下幾個方面：用藥用法不合理113(39.51%)例;圍手術期抗菌藥物使用欠規范55(19.23%)例；給藥間隔不合理48(16.78%);重復給藥18(6.29)例；臨床診斷與用藥不符16例(5.59%)；溶媒使用不當14(4.9%)例；藥物選用不當12(4.2%)例；配伍不當10(3.5%)例其中用藥用法不合理, 圍手術期抗菌藥物使用欠規范和給藥間隔不合理前三位所占比例明顯高于其他不合理用藥情況, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

用藥方法不合理 ①用藥方法不當占門急診處方和住院醫囑單的39.51%。特別是口服的緩控釋制劑用藥。比如：“單硝酸異山梨酯緩釋片, 規格40 mg, 醫師開具20 mg/次, 2次/d, 口服”, 說明書中推薦用法為40 mg/次, 1次/d, 口服。此藥為長效制劑, 掰開以后會影響藥物分子內部結構而影響療效, 如需減量服用, 可在開始治療時服用非長效制劑早晚各半片。再如：“布洛芬緩釋膠囊, 規格0.3 g,醫師開具3次/d, 0.3 g/次, 口服”, 說明書中推薦用法為成人每日早晚各1粒,口服。因為緩釋制劑釋放藥物較持久, 服藥次數過多會導致藥物在體內積蓄, 增加藥物毒性和不良反應的發生率, 故不合理。②外科圍手術期抗菌藥物使用欠規范。③給藥間隔不合理。④重復給藥現象。⑤臨床診斷與用藥不符。如為臨床診斷為支氣管肺炎的患兒只開具“單唾液酸四己糖神經節苷脂”。該藥主要用于治療中樞神經系統病變包括腦脊髓創傷、腦血管意外等疾病。如果患者同時患有與該藥適應癥相符的疾病, 應補充臨床診斷。⑥溶媒選用不當。藥物的理化性質決定了藥物必須采用相應的溶媒才可發揮藥效。如：紅花注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%葡糖糖氯化鈉注射液稀釋作溶媒, 由于鹽析作用, 不溶性微粒增加, 使不良反應增加。頭孢菌素類抗生素溶于5%葡萄糖中使用, 葡萄糖pH值3.2~5.5, 頭孢菌素類在＞4.5和<7.0的溶液中穩定, 當pH<4時易致效價降低, 不宜配伍使用, 宜選用0.9%氯化鈉為溶媒。⑦藥物選用不當。實例：給一6歲上呼吸道感染患兒使用頭孢曲松鈉治療。用藥分析：上呼吸道感染大多由病毒所致, 病程有自限性, 抗生素對病毒感染是無效的, 根本不需要使用抗菌藥物, 只需要對癥治療。只有少數患者為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染, 此時才予以抗菌治療。即使發生細菌感染, 在小兒也主要以流感嗜血桿菌,鏈球菌為主, 治療以氨芐青霉素, 阿莫西林或一代頭孢為首選, 而不宜選用三代頭孢。青霉素過敏可選擇大環內酯類或克林霉素。⑧配伍不當。藥物聯用可發生相互作用, 配伍不合理可導致藥效降低, 不良反應發生率增高。典型病例：一38歲卵巢癌患者, 醫囑紫杉醇聯用順鉑化療。用藥分析：紫杉醇和順鉑, 均可用于治療卵巢癌, 但是在使用時, 順鉑可以使紫杉醇的清除率降低1/3, 導致其血藥濃度升高, 因此,這是不宜聯合使用的化療方案。同時, 兩種藥物都有抑制骨髓的副作用, 如果先給順鉑, 再給紫杉醇, 會導致更為嚴重的骨髓抑制。選擇聯合使用抗腫瘤藥物化療時, 必須注意不能出現療效降低或毒性增加的情況, 如果出現這樣的情況,應該禁止或慎用。

綜上所述, 不合理用藥現象是普遍存在的, 如何對這種現象進行干預, 作者認為醫院應該做好以下的工作：①建立健全藥事管理的各項規章制度和嚴格的監督機制。定期開展合理用藥講座, 加強所有醫務人員對常見病的正確診斷和處理的培訓；建立激勵機制, 獎勵合理用藥的科室和醫務人員,推廣他們的經驗。②建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式, 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。

建立由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的處方點評制度, 對不合理用藥處方進行討論分析公示；定期進行門診和住院患者的用藥情況分析, 檢查圍手術期抗菌藥物使用情況的監測管理工作；制定藥品處方集, 規范醫院用藥；建立藥品用量動態監測和超常預警制度, 對藥品使用總金額和數量排前十位進行分析, 是否超常規, 是否合理, 定期公示結果, 指導醫師用藥；加強醫德醫風教育, 嚴厲打擊藥品營銷商在臨床促銷藥品, 而導致醫師為獲得非法利益為患者亂開藥, 大劑量用藥, 使用高價藥［2］。醫院管理者要培養醫務人員樹立一切為患者, 全心全意為患者服務的理念, 在為患者治病的過程中, 科學地、實事求是地合理使用藥品；加強與臨床科室溝通, 促進合理用藥。

［1］ 吳方建.不合理用藥現象與干預.中國藥師,2009,12(3):314-316.

［2］ 衛生部.處方管理辦法.藥物不良反應雜志, 2007,9(2):125-129.

473065 河南省南陽南石醫院藥學部