微創(chuàng)保膽取石術(shù)臨床分析

郭博

微創(chuàng)保膽取石術(shù)臨床分析

郭博

目的 微創(chuàng)手術(shù)保留膽囊取出結(jié)石用于治療膽囊結(jié)石在臨床中的運(yùn)用和分析。方法 回顧性研究, 2010年10月~2013年12月在本院行保膽取石術(shù)比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)及傳統(tǒng)開放性膽囊切除術(shù)在手術(shù)結(jié)果、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及住院日等方面的差異。結(jié)果 經(jīng)過 10~16 個(gè)月隨訪, 71例保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石及膽囊息肉, 手術(shù)成功取出結(jié)石, 有效率達(dá) 100%。術(shù)后 1 例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為1.4%。平均住院日為4.5 d。結(jié)論 保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石治愈率高, 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少, 復(fù)發(fā)率低, 住院周期短, 可以完全取代膽囊切除術(shù)。

膽道鏡；微創(chuàng)；保膽取石手術(shù)

膽囊不但是重要的消化器官還是免疫器官, 大量的臨床資料證明, 保膽與切膽存在很大差別。膽囊切除術(shù)后的患者,發(fā)生胃腸道腫瘤的幾率遠(yuǎn)高于保留膽囊［1］。河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院2010年10月~2013年12月對71例微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的患者進(jìn)行研究, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者71例, 包括女性32例, 男性39例。平均年齡為48歲。膽囊多發(fā)結(jié)石者40例, 膽囊單發(fā)結(jié)石者31例；腹痛發(fā)熱黃疸者有10例；體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)并且沒有癥狀的或癥狀輕微的61例。手術(shù)適應(yīng)證：①上腹部無手術(shù)史、消化道穿孔等急性炎癥史；②膽囊功能良好, 收縮正常；③膽囊大小合適, 無分隔現(xiàn)象；④膽囊結(jié)石不伴隨炎癥；⑤超聲證實(shí)結(jié)石可隨體位改變, 膽囊壁不厚；⑥患者要求保膽。手術(shù)禁忌證：①膽囊癌變;②身體一般狀況差, 術(shù)前評估不能耐受手術(shù)者；③肝內(nèi)膽囊;④膽囊萎縮證實(shí)膽囊已完全喪失功能；⑤膽道鏡不能發(fā)現(xiàn)結(jié)石與術(shù)前檢查不符者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)詢問病史, 并且測量血壓, 脈搏,心率, 體溫, 化驗(yàn)?zāi)δ? 血常規(guī), 肝功能, 心肌酶, 電解質(zhì),乙肝及其他傳染病, 檢查心電圖, 胸片, 心肺功能, 彩超重點(diǎn)排查膽囊結(jié)石的大小及數(shù)目, 有沒有合并炎癥及膽囊壁厚度,或者膽囊是否萎縮等。

1.3 手術(shù)方法 ①全麻下, B超定位膽囊底, 取右肋弓下約

3 cm切口；②鈍性分開切口各層, 打開腹腔, 尋找膽囊；③

用卵圓鉗將膽囊底從切口提出, 注射器穿刺證實(shí)為膽囊；④將右肋下戳孔向兩端稍擴(kuò)大, 抓鉗將膽囊底部牽引出戳孔, 4根1號絲線固定膽囊底部于腹壁；⑤膽囊底周圍環(huán)繞一干細(xì)小泥沙結(jié)石；⑥經(jīng)膽囊底切口放入18號塑料鞘, 內(nèi)鏡下取石藍(lán)套取結(jié)石, 如結(jié)石過大, 可用氣壓彈道擊碎結(jié)石后取出；⑦臨床研究負(fù)壓吸引器吸出膽囊內(nèi)細(xì)小泥沙結(jié)石；⑧取凈后內(nèi)鏡檢查, 膽道鏡確認(rèn)膽囊管開口有清亮膽汁流出, 膽囊管無扭曲變形等用5-0可吸收線雙層縫合膽囊黏膜及漿肌層；⑨關(guān)閉腹腔, 創(chuàng)可貼拉攏各切口。術(shù)后應(yīng)用頭孢唑林鈉3 d,一般不用止血藥。一般不用放腹腔引流管。術(shù)后1個(gè)月可復(fù)查腹部B超檢查明確是否有殘留結(jié)石或膽囊炎。

2 結(jié)果

71例患者通過膽道鏡取凈結(jié)石。手術(shù)時(shí)間短在1 h以內(nèi),平均住院日短在4.5 d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥引起功能缺失或患者死亡。術(shù)后超聲示：9例無功能者, 6例膽囊功能2周恢復(fù)正常；2例1個(gè)月恢復(fù)正常者。1例術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后每2月復(fù)查B超了解是否有膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)或慢性炎癥刺激引起惡變；堅(jiān)持口服消炎利膽片及熊去氧膽酸膠囊藥物治療1個(gè)月, 則膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率可控制在1 %以內(nèi)。

3 討論

我國膽囊結(jié)石雖然較歐美略低但也是高發(fā)地區(qū)并且發(fā)病率有增高趨勢。膽囊結(jié)石的發(fā)病率增高與人們的飲食改變有關(guān)［2］。膽囊黑色素結(jié)石和膽囊膽固醇結(jié)石是根據(jù)膽囊結(jié)石形成的分子病理機(jī)制分類的。膽囊會(huì)長結(jié)石, 特別是膽囊炎時(shí)更容易長結(jié)石, 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石就把它切除成為標(biāo)準(zhǔn)。膽道損傷還有臟器損傷是膽囊切除的嚴(yán)重并發(fā)癥, 還有血管損傷、胃腸損傷, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能有隔肌損傷、氣胸等。消化不良、腹瀉、反流性胃炎、胃腸功能紊亂, 類似膽絞痛等是術(shù)后并發(fā)癥［3］。保留器官的保膽取石術(shù)成為了符合生理外科的選擇。選擇現(xiàn)代外科的新理念是選擇有功能的膽囊保膽取石術(shù), 利用纖維膽道鏡取出結(jié)石保留膽囊是安全的新型保膽取石術(shù)。行微創(chuàng)保膽取石術(shù)的前提是膽囊有功能, 這樣在行微創(chuàng)保膽取石術(shù)后, 不但避免了術(shù)中發(fā)生的肝臟電凝燒灼,膽總管嚴(yán)重?fù)p失導(dǎo)致的殘疾, 二氧化碳?xì)怏w對膈肌刺激引起的兩肋區(qū)疼痛, 胃腸道電凝傷引起的遲發(fā)型消化道穿孔腹膜炎, 血管損傷及膈肌損傷、術(shù)后肝腎間隙及膈肌下積液等并發(fā)癥而且有效地保留膽囊原有的功能, 可減少膽囊切除術(shù)后消化不良、返流性食管炎、腹瀉、胃腸功能紊亂、胃癌及大腸癌發(fā)病率升高等癥。特別適應(yīng)無癥狀單發(fā)膽囊結(jié)石, 只要適應(yīng)證掌握完全可以取代傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)。膽囊切除不但當(dāng)時(shí)有出血等風(fēng)險(xiǎn)而且可引起免疫力低下癌變等長期風(fēng)險(xiǎn)［4］。如膽囊切除術(shù)后高發(fā)的胃腸道疾病及惡性腫瘤。微創(chuàng)保膽取石術(shù)是經(jīng)過實(shí)踐證明的不用切除膽囊, 保留了膽囊儲存膽汁,濃縮膽汁, 還有分泌等免疫功能, 可以治療膽囊結(jié)石且復(fù)發(fā)率低, 手術(shù)微創(chuàng)患者痛苦小, 效果明顯［5］。具有以下四點(diǎn)優(yōu)勢：①手術(shù)微創(chuàng)、可視、平安系數(shù)高；②新型微創(chuàng)保膽取石手術(shù)取石干凈, 且不會(huì)損傷膽囊的功能；③恢復(fù)較快, 住院3 d就可出院;④術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率地, 而且生活質(zhì)量高。

［1］ 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志, 2002,8(4):13.

［2］ 雷莉,龔均,董蕾.膽囊切除術(shù)后患者十二指腸胃反流的研究.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2004,25(2):157-167.

［3］ 陳孝平.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:680.

［4］ 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中華外科雜志, 2006, 44(23):1585-1566.

［5］ 張寶善,劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2009(01):410-414

462300 河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院