老年不典型心衰50例誤診分析

郝學民

老年不典型心衰50例誤診分析

郝學民

目的 探討老年不典型心衰誤診原因及預防措施,提高對本病的認識。方法 回顧本院近三年老年不典型心衰患者誤診50例情況進行分析。結果 誤診為支氣管炎20例,慢性阻塞性肺氣腫8例,支氣管哮喘7例, 膽囊炎5例, 肝硬化3例, 腦血管意外7例。 結論 老年早期心衰不典型、多病并存易誤診,臨床醫生應提高認識對其全面綜合分析,必要時抗心衰治療即可明確診斷。

老年；不典型心衰；誤診

隨著老齡人口的增加, 老年心衰的發生率逐年增高,心衰是一種癥狀性疾病, 早期臨床心衰征象不典型, 且多伴有多種疾病并存的特點,極易耽誤診斷和治療。現將河南省洛陽市第十一人民醫院2010年7月~2013年7月近3年來誤診的老年心衰患者50例作如下探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例患者中男30例、女20例,年齡62~84歲,平均年齡73歲,誤診時間10~60 d。發病誘因:受涼25例、過勞6例、其余無明顯誘因。基礎疾病:患者大多存在其他基礎疾病,其中慢支12例、高血壓2例、冠心病15例、膽囊炎5例、糖尿病3例。

1.2 誤診情況 50例患者中誤診為支氣管炎18例、慢性阻塞性肺氣腫10例、支氣管哮喘6例。膽囊炎6例, 肝硬化3例, 腦血管意外7例。

1.3 臨床表現 全部病例均有輕重不一的咳嗽、咯痰, 肺底濕啰音32例, 平臥后上述癥狀加重35例,活動后上述癥狀加重12例, 查體心臟增大6例。惡心、嘔吐6例, 乏力、疲倦、頭暈12例。

1.4 輔助檢查 超聲心動圖20例患者左心室輕度增大8例; X線檢查提示心臟增大22例, 心電圖提示心肌缺血19例, 快速房顫6例。心肌酶譜檢驗見10例肌酸激酶、谷草轉氨酶輕度升高, 大部分患者B型尿鈉肽檢驗都有不同程度的升高。

1.5 診斷 老年不典型心衰誤診率較高, 綜合分析咳嗽、咯痰、平臥后加重的癥狀, 雙下肺底聞及細小濕性啰音, B型尿鈉肽檢驗、心臟形態和功能的檢查等、以及試驗性抗心衰治療即可明確診斷。

2 結果

臨床上老年心衰患者首先采用一般治療［1］, 去除誘發因素、檢測體重、限鈉、限水、休息、維持電解質平衡等, 為治療基礎。藥物治療上給予利尿劑和擴張血管藥物治療,抑制心室重塑藥物ACEI類藥物應用, 急性期慎用或不用-受體阻滯劑, 醛固酮受體拮抗劑螺內酯應用,同時在原來的基礎疾病治療及對癥治療,必要時洋地黃類強心劑應用, 經上述處理后咳嗽、咯痰,勞力性呼吸困難, 心悸癥狀消失。

3 討論

3.1 誤診分析 ① 以咳嗽、咳痰、兩肺哮鳴音為表現的心衰易被誤診為支氣管哮喘、喘息性支氣管炎。開始多發于夜間, 坐位或立位時減輕, 咳出白色漿液性泡沫痰為其特點,偶可見到痰中帶血絲。發作時此點與支氣管哮喘等疾病癥狀相近, 被迫取端坐位, 典型發作時咳出粉紅色泡沫痰。而支氣管哮喘患者多反復發作, 咳出白粘痰后氣喘可減輕, 病情危重時肺部聽診不能聞及呼吸音或哮鳴音極少, 臨床稱為“寂靜肺”, 病情非常兇險。心衰時肺部濕啰音多在肺底和下肺,患者如果取側臥位則下垂的一側啰音較多, 經抗炎治療后啰音不減或增多, 而單純的支氣管炎患者肺部常以干啰音或痰鳴音為主,且分布廣泛［2］。② 臨床出現惡心、嘔吐、食欲減退誤診為消化系統疾病, 其實是胃腸道及肝臟淤血引起的腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等是右心衰常見的癥狀, 加之患者有慢性胃炎、膽囊炎病史, 極易誤診。③臨床出現乏力、疲倦、頭暈容易誤診為腦動脈硬化或者腦血管意外, 這些都是心排血量不足腦組織灌注不足所致, 加之部分患者伴有顱內外血管硬化或不同比例的狹窄, 以及慢性阻塞性肺病而導致顱內血液供應缺乏的癥狀, 表現為頭暈、無力易誤診為腦血管病。

3.2 誤診預防 ①詳細的病史采集,全面系統嚴格的體格檢查是明確診斷的最基本的醫療依據, 并可最大程度上預防診斷和治療上的偏差。部分心衰患者存在不同程度的心臟增大,咳嗽、咳痰癥狀較輕, 不如肺部感染明顯,且咳痰多為典型的白色泡沫樣,常在夜間平臥癥狀加重,伴有夜間端坐呼吸, 無發熱、寒戰等全身中毒癥狀,血常規檢驗顯示白細胞及中性粒細胞不升高,而支氣管炎等肺部疾病多有發熱、咳嗽、咳出膿性粘痰, 且與體位無明顯關系, 并伴有感染中毒癥狀［3］。同時體格檢查發現心衰時肺部濕啰音多在肺底和下肺,患者如果取側臥位則下垂的一側啰音較多, 經抗炎治療后啰音不減或增多, 而單純的支氣管炎患者肺部常以干啰音或痰鳴音為主,且分布廣泛, 經抗炎治療后啰音減少或消失。②科學、全面、系統的綜合分析對減少誤診也很關鍵,對不典型心衰缺乏識別, 是形成醫療診斷和治療失誤的主要因素, 所以需要提高非心血管專業醫師對該病癥的認識, 也要重視對患者綜合病史的科學邏輯推理并制定合理的診治方案。對臨床治療效果反應較差的患者可作試驗性抗心力衰竭治療, 即可進一步明確診斷, 減少誤診的發生。

［1］ 黃峻.遵循新指南以規范慢性心力衰竭的診治.中華心血管病雜志, 2007,12(12):1079.

［2］ 葉任高,陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2006:167.

［3］ 吳友升.老年心衰誤診為肺部疾病16例分析.醫學理論與實踐, 2009,22(12):1442.

471000 河南省洛陽市第十一人民醫院內科