矢狀竇旁腦膜瘤的手術治療

劉鵬鵬 李軍

矢狀竇旁腦膜瘤的手術治療

劉鵬鵬 李軍

目的 總結矢狀竇旁腦瘤外科手術治療經驗和體會。方法 對本科2007年1月~2013年1月收治的20例矢狀竇旁腦膜瘤手術病例臨床資料進行回顧分析。結果 本組臨床資料手術均順利切除腫瘤, 腫瘤切除按Simpson分級：Ⅰ級7例, Ⅱ級11例, Ⅲ級2例, Ⅳ級0例, Ⅴ級0例, 全組無死亡,術后隨訪6個月~5年, 復發1例。結論 充分的術前影像學評估, 精確的手術入路設計, 嫻熟的顯微手術技巧等能明顯提高矢狀竇旁腦膜瘤的全切除率, 降低復發率和并發癥。

矢狀竇；腦膜瘤

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤, 約占顱內腦膜瘤的17%~20%［1］。腦膜瘤特點為血運豐富, 矢狀竇旁腦膜瘤由于腫瘤基底部往往附著在上矢狀竇, 而且與矢狀竇附近皮質回流靜脈關系密切, 在手術過程中順利全切腫瘤往往有一定難度。安徽醫科大學附屬六安醫院神經外科自2007年1月~2013年1月收治并成功經手術順利切除20例矢狀竇旁腦膜瘤, 現對其進行回顧總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性8例, 女性12例。年齡38~68歲, 平均年齡51歲, 臨床表現：頭痛14例, 占70%, 對側肢體運動障礙6例, 占30%, 對側肢體感覺障礙8例, 占40%, 癲癇8例,占40%, 無臨床癥狀頭部外傷后CT檢查發現占位病灶2例,占10%。

1.2 影像學資料 該組20例病例術前均行頭顱CT與MRI檢查, 影像學檢查特點如下：頭顱CT顯示腫瘤表現為高密度和稍高密度影13例, 表現為等密度影3例, 低密度影3例,混雜密度影1例。病變呈類圓形或不規則形, 邊界清楚, 增強掃描示腫瘤均強化明顯, 有顱骨破壞征象4例。頭顱MRI提示腫瘤呈等或稍長T1信號、長T2或稍長T2信號, 邊界一般較清楚, 明顯強化, 周圍有不同程度水腫區, MRV檢查12例, 其中：雙側矢狀竇旁腦膜瘤2例, 腫瘤位于矢狀竇前1/3, 矢狀竇閉塞, 其余10例6例提示矢狀竇通暢, 4例閉塞。腫瘤位于一側竇旁生長者18例, 雙側生長者2例。腫瘤直徑3~7 cm。

1.3 手術方法 根據CT和MRI檢查確定手術切口, 皮膚切口均過中線, 盡量充分暴露腫瘤侵犯矢狀竇前后端, 以利腫瘤切除及受累矢狀竇處理。在切除腫瘤時, 先盡可能首先暴露腫瘤附著矢狀竇壁之處, 因為其往往是瘤蒂所在, 阻斷瘤蒂血供即可控制腫瘤切除過程中大出血。若腫瘤體積過大,分離其與矢狀竇壁的附著部位困難, 為避免強行分離腫瘤基底而過分牽拉腦組織, 可先部分切除腫瘤, 預留足夠操作空間再處理腫瘤基底。腫瘤切除后根據矢狀竇受累情況采取矢狀竇切除、矢狀竇側壁切除和矢狀竇壁修補或重建等處理。對SimpsonⅢ級切除2例術后行放療。

2 結果

本組病例手術均順利切除腫瘤, 切除按Simpson分級：Ⅰ級7例, Ⅱ級11例, Ⅲ級2例, Ⅳ級0例, Ⅴ級0例。術后并發暫時性肌力下降7例, 隨訪半年均恢復正常, 永久性肌力下降1例, 頭痛癥狀緩解8例, 癲癇癥狀消失6例, 2例需繼續服藥控制, 無新發癲癇病例。術后隨訪6個月~5年,復發1例, 全組無死亡。

3 討論

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤, 約占顱內腦膜瘤的17%~20%［2］。腦膜瘤特點為血運豐富, 矢狀竇旁腦膜瘤由于腫瘤基底部附著在上矢狀竇, 而且與矢狀竇附近皮質回流靜脈關系密切, 術中如何盡可能全切腫瘤, 降低復發風險并減少術后并發癥成為治療成功與否的關鍵。作者體會主要有以下幾點。

3.1 詳細的術前影像學檢查 隨著CT和MRI廣泛應用于臨床, 矢狀竇旁腦膜瘤的定位診斷已不再困難, 而影像學檢查所提示的瘤周水腫程度、血供類型、皮質浸潤和MRIT2W1信號強度等能幫助術者術前預判腫瘤分離難易程度［2］。而MRA、MRV及DSA檢查可幫助術者充分了解腫瘤血供來源, 矢狀竇被侵犯程度及是否閉塞等［3,4］, 使手術者做到術中有的放矢, 降低手術風險, 改善預后。

3.2 出血控制 作為血供最豐富的顱內腫瘤之一, 如術前對術中可能發生的出血估計不足及術中處理措施不當極有可能造成大出血, 甚至發生失血性休克［5］。因此術前根據影像學檢查評估腫瘤血供豐富程度、對預估術中可能失血較多病例, 可在術前DSA檢查時栓塞主要供血動脈, 術中采取控制性低血壓等措施, 減少出血。術中盡量避免處理矢狀竇、腫瘤供血動脈時發生大出血。

3.3 腫瘤的切除及正常腦組織的保護 術中盡可能首先暴露腫瘤附著矢狀竇壁之處, 因為其往往是瘤蒂所在, 充分顯露瘤蒂, 阻斷其供血即可控制腫瘤切除過程中的大出血。若腫瘤體積過大, 有廣基附著于矢狀竇和大腦鐮, 分離困難時,為避免強行分離腫瘤基底而過分牽拉腦組織, 可先部分切除腫瘤, 預留足夠操作空間在處理腫瘤基底。

3.4 矢狀竇的處理 如何處理被腫瘤侵犯矢狀竇關系到能否做到SimpsonⅠ級切除, 作者的經驗是：對矢狀竇前1/3腦膜瘤, 若腫瘤與竇壁粘連嚴重, 分離困難, 可采取結扎并切除該段上矢狀竇的分式達到SimpsonⅠ級切除, 特別是對術前腦血管造影等相關影像學顯示矢狀竇閉塞或部分閉塞的病例, 不會導致嚴重神經功能缺損癥狀。對于腫瘤位于中后2/3段者, 不可為求全切腫瘤而在術中盲目切除結扎矢狀竇。對術前檢查提示矢狀竇未完全閉塞而術中發現腫瘤與矢狀竇粘連緊密或侵犯至矢狀竇腔內者我們的處理是在顯微鏡下盡量切除腫瘤, 殘余部分腫瘤可待術后再行放射治療。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 2005:595-597.

［2］ 李智偉,馬春曉,宋來君,等.術前影像預測腦膜瘤手術分離度的前瞻性研究.山西醫科大學學報, 2005,36(6):746-749.

［3］ 戚喜勛,關麗明,佟志勇,等.非增強磁共振靜脈成像對上矢狀竇旁腦膜瘤治療的價值.中國醫科大學學報, 2009,10(2):75-77.

［4］ 魯德忠,周慶九,楊文,等.螺旋CT三維血管成像對顱底腦膜瘤的術前評估.中華神經外科雜志, 2012,28(9):940-942.

［5］ 呂健,宋千,許剛.腦膜瘤術前影像學特征與術中出血及輸血的相關性.中國醫學影像學雜志, 2012,20(11):801-804.

237005 六安, 安徽醫科大學附屬六安醫院神經外科