腦外傷術后遲發性顱內血腫的臨床分析

彭兆龍

腦外傷術后遲發性顱內血腫的臨床分析

彭兆龍

目的 通過研究腦外傷術后遲發性顱內血腫病例, 分析其臨床特點、形成機制及診斷治療。方法 選擇34例腦外傷術后出現遲發性顱內血腫現象的患者, 對其臨床資料進行分析研究, 決定是否再次手術治療。結果 34例患者中有21例患者再次手術清除顱內血腫, 3例拒絕再次手術, 10例藥物保守治療, 6個月后隨訪15例恢復良好, 6例中度殘疾, 6例重度殘疾, 3例植物生存狀態, 4例死亡。結論 腦外傷術后遲發性顱內血腫中, 硬膜外、硬膜下與腦內血腫形成機制不盡相同, 腦挫裂傷、顱骨骨折、腦膜或皮層血管破裂、橋靜脈斷裂等局部損傷可致不同類型的血腫, 但術后顱內壓及血管內外壓力驟變、凝血功能異常、腦血管麻痹及醫源性操作是術后遲發性顱內血腫形成的促發因素。

腦外傷；顱內血腫；遲發性血腫

腦外傷開顱術后合并遲發性顱內血腫,常常因未發現或發現及治療不及時而再次腦疝,造成患者殘疾甚至死亡。河南省南陽南石醫院2008年3月~2013年3月,共收治此類患者34例,對其進行臨床分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例, 男21例, 女13例, 年齡25~74歲, 平均50歲；車禍傷18例, 高處墜落傷10例；跌倒傷5例；鈍物擊打傷1例, 出血側瞳孔散大腦疝28例, 雙側瞳孔散大6例；入院GCS昏迷評分3~5分10例, 6~8分24例子；首次頭顱CT檢查：腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫14例, 腦挫裂傷伴腦內血腫10例, 急性硬膜外血腫10例, 其中血腫對側有顱骨骨折20例, 血腫同側有顱骨骨折12例, 6例合并凝血酶原時間延長。所有病例均行血腫側標準外科大骨瓣減壓術及顱內血腫清除術。首次手術距外傷時間<2 h8例, 2~6 h 20例, 10 h 6例。

1.2 術后首次復查頭顱CT 遲發性血腫發生在對側硬膜外血腫15例, 硬膜下血腫7例, 腦內血腫6例；同側硬膜外血腫2例, 腦內血腫4例。血腫發生時間均<24 h；血腫量<10ml 5例, 10~30 ml 7例, >30 ml 22例。

1.3 主要癥狀及體征 發現術后遲發性血腫患者的意識障礙和瞳孔變化, 4例術中出現惡性腦膨出, 8例意識無變化, 5例加重, 17例好轉后惡化；同側散大2例, 同側瞳孔縮小6例, 對側瞳孔散大18例, 瞳孔無變化8例, 同時骨窗壓力增高者27例。

2 結果

34例患者中有21例患者再次手術清除顱內血腫, 3例拒絕再次手術, 10例藥物保守治療按GOS評定預后, 術后隨訪6個月, 15例恢復較好, 6例中度殘疾, 6例重度殘疾, 3例植物生存, 4例死亡。

3 討論

腦外傷術后遲發性顱內血腫較少,隨CT應用廣泛后,報告日見增多, 據報道外傷性遲發性顱內血腫占顱內血腫7.0%~10.5%, 死亡率為3.0%~71.0%［1］, 所以一旦出現后果嚴重, 輕則致殘, 重則死亡, 值得臨床重視。現從本院收治34例此類患者討論總結其的臨床特點、發病機制、臨床確診及治療體會。

3.1 臨床特點 腦外傷術后遲發性顱內血腫有以下特點：①發病時傷情嚴重, 腦疝形成, GCS昏迷評分3~8分, 時間短<24 h；②減速性損傷多見遲發性腦內血腫, 而加速損傷多見于硬膜外血腫；③中老年人易發生腦內血腫及硬膜下血腫, 而年青人多見于硬膜外血腫；④腦內血腫及硬膜下血腫多見于原有腦挫裂傷部位, 而硬膜外血腫多見于骨折部位。

3.2 形成機制及促發因素 腦外傷術后繼發外傷性遲發性顱內血腫發病基礎是顱骨骨折及創傷后腦組織學改變即腦挫裂傷、血管痙攣、外傷性動脈瘤等。作者認為還應考慮下列相關促發因素：①術后遲發性血腫發生率與顱骨損傷的輕重緩急有一定關系［2］, 尤其是重型顱腦損傷, 快速去骨瓣及清除血腫, 顱內壓力梯度變化大, 而腦皮層小血管、橋靜脈及骨折的板障和撕裂的硬膜動脈極易出血, 處于不穩定狀態,當去骨瓣減壓術, 敞開硬腦膜, 清除血腫后, 壓力填塞效應驟然減輕, 使對側原已挫傷的血管和板障迅速出血, 或已有小血腫迅速增大匯聚成片, 同時顱內壓力減低致顱內容物迅速移位, 使原已破損的腦膜血管、橋靜脈、板障進一步出血。本組13例術區對側硬膜外血腫；②術前術后比較, 腦血管內外壓力差突然增大可能是術后出血的重要因素［3］, 如術前外傷性失血性休克、大劑量脫水藥物應用后低血容量、手術全麻后血管擴張等均可致血壓偏低, 腦灌注不足, 顱內血腫量不會增加, 當行開顱減壓術后, 血容量充足, 血壓回升, 破裂血管內外壓力差增大, 傷后存在的出血源開始出血而形成遲發性血腫或原有小血腫量增加, 本組對側腦內血腫6例考慮為腦血管血流動力學改變所致；③腦血管麻痹也為重要原因, 當腦組織受傷后, 腦血管自主調節功能麻痹, 血管床擴張淤血, 使毛細血管明顯增高, 再加上低血壓、低血氧、酸性產物增加, 使血管軟化擴張壞死, 血管破裂出血。本組有3例遲發性腦內血腫的形成考慮有該因素存在；④手術操作不當, 1例在骨折線上鉆孔, 致骨折線延長, 骨窗外形成硬膜外血腫；⑤術后體位不當, 腦脊液引流過度所致, 手術清除血腫后特別老年患者腦組織仍塌陷, 無法膨脹復位, 當骨窗處于下方后再加上腦脊液過度引流, 顱內壓進一步降低, 牽拉腦組織, 使對側腦組織移位, 橋靜脈斷裂, 硬腦膜自行剝離, 形成硬膜下或硬膜外血腫。本組有2例術區對側遲發性硬膜下和硬膜外血腫的形成考慮有改因素存在；⑥凝血功能異常, 腦外傷腦組織損傷消耗大量凝血因子, 使患者凝血功能紊亂, 腦外傷手術本身進一步加重凝血因子、血小板減少,纖溶亢進可引起遲發性顱內出血［4］。本組術前凝血酶原時間延長6例。

3.3 臨床確診及治療 腦外傷術后以下情況應早期CT, 必要時術后即刻復查頭顱CT確診：①重型顱腦損傷, 病情進展快, 腦疝形成早, 手術距外傷2 h之內手術者；②CT表現腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫, 中線移位明顯, 尤其是對側有顱骨骨折或有小血腫的患者；③有凝血功能障礙者；④術區不明原因腦腫脹甚至腦膨出者；⑤術后意識障礙無好轉或一度好轉后又惡化, 骨窗壓力高等。

CT確診后有以下列情況應及早再次手術清除血腫：①CT表現占位效應明顯, 中線移位>1 cm；②腦水腫及血腫致意識障礙加重者；③腦水腫及血腫壓迫出現神經功能缺損癥狀者。

3.4 手術體會 ①對重型顱腦損傷腦疝形成患者的手術治療過程中, 顱內壓動力學改變造成遲發性顱內血腫約18例,比率高達53%, 在手術過程應采取盡可能減少顱內壓驟降的措施, 可先行血腫穿刺或側腦室外引流術, 緩慢降顱壓, 硬腦膜可呈網格狀剪開。如果術中遇到惡性腦膨出, 關顱困難者, 要首先考慮到遲發性血腫, 不要強行內減壓關顱, 這只會加重同側腦損傷傷致大面積腦組織壞死, 同時對側血腫繼續擴大, 產生嚴重后果, 而延誤遲發性血腫的確診, 此時應迅速結束手術, 立即行頭顱CT檢查, 明確遲發性血腫的部位后迅速予清除, 然后再處理原來術區壞死、挫裂傷的腦組織,嚴密止血。② 腦血管動力學改變所致遲發性血腫6例, 占17.6%, 在做術前準備同時糾正休克, 糾正凝血功能障礙, 補充血容量, 采用標準外傷大骨瓣開顱, 充分顯露額顳極及顱底, 徹底清除挫傷失活的腦組織及有效止血。③ 醫源性因素3例, 占8.8%,手術操作中, 切忌在骨折線上鉆孔, 否則骨折線延長, 硬腦膜撕裂, 會造成骨窗附近硬膜外血腫；對老年患者, 腦萎縮明顯, 骨窗壓力低, 術后護理防止腦脊液引流過度, 或體位不當導致腦組織移位牽拉而形成硬膜外或硬膜下血腫。

總之, 臨床醫師在治療腦外傷后遲發性顱內血腫過程中,應保持高度警惕性, 及時與家屬溝通, 以期達成共識, 避免不必要的糾紛, 一旦發現遲發性血腫, 有手術指征, 果斷再次手術, 提高搶救成功率及降低致殘率。

［1］ 江基堯.現代顱腦損傷學.上海:第二軍醫大學出版社, 2010: 177.

［2］ 周海.顱腦損傷術后遲發性顱內血腫診治分析.中外醫學研究, 2012,175(23):97.

［3］ 吳芳芳,馬延斌.遲發型外傷性顱內血腫的臨床研究進展.中華臨床醫師雜志(電子版), 2011(5):2019-2021.

［4］ 羅志安,龍鴻川,門單,等.顱腦外傷遲發顱內出血與凝血異常關系研究.中華實用診斷與治療雜志, 2012,24(10):971-973.

473000 河南省南陽南石醫院腦一科