前路鈦鋼板在脊柱結核外科手術的探討

王雪冰

前路鈦鋼板在脊柱結核外科手術的探討

王雪冰

目的 探討脊椎結核病清除術后應用Z-plate鈦鋼板行椎體間植骨融合的可行性。方法 對38例脊柱結核的患者進行前路病灶清除后, 同期椎體間植骨, 前路采用Z-plate鈦鋼板內固定。結果 38例患者均于術后30 d在背心支具保護下, 早期進行活動, 術后隨訪發現鈦鋼板內固定位置良好,植骨處早期融合。結論 脊柱結核病灶清除后一期植骨, 前路鈦鋼板內固定可早期重建脊柱功能, 提高了植骨融合率, 縮短了住院時間, 值得推廣。

骨結核；脊柱；內固定

吉林省結核病院自2003年1月~2006年12月, 采用Z-plate型鈦鋼板對38例脊柱結核的患者進行病灶清除, 椎體間植骨, 同期前路椎體內固定, 術后經隨訪3~18個月, 病變穩定, 鈦板內固定位置良好, 植骨處已融合37例, 1例術后1個月螺釘脫出, 重新固定, 臥床3個月, 18個月痊愈。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男30例, 女8例, 年齡13~60歲, 平均29歲, 病變部位：T5~61例, T6~76例；T7~88；T9~1015例；T12~17例；T31例；要為相應的棘突叩痛椎旁壓痛。

1.2 臨床表現 脊柱疼痛, 活動受限, 后凸畸形。X光片、CT片、MRI片均有椎間隙變窄, 椎體骨質破壞, 有游離死骨,有椎旁及腰大肌膿腫影, 結核抗體陽性, TB-GRA陽性。

1.3 手術方法 經左胸膜外行椎體側前方病灶清除植骨“Z”型鈦鋼板骨固定28例, 采用腹膜外側入路暴露胸腰段椎體行側前方病灶清除減壓植骨“Z”型鈦鋼板內固定10例。

1.4 固定材料 所用“Z”型鈦鋼板為美國樞法模、丹歷亞太有限公司生產的胸腰椎前路“Z”型鈦鋼板內固定系統(Z-plate anterior thoraco-lumbar fixation system)。

2 結果

38例術后均臥床1個月, 1個月后離床活動。術后抗結核18個月。2年后均能正常工作和生活。其中1例術后6個月出現切口周圍膿腫, 經切開排膿及引流, 治療2個月臨床治愈。

3 典型病例

男, 50歲, 以胸背疼痛伴低熱半年入院, MRI檢查：T5~7椎體、椎間隙及相應椎旁異常信號, 考慮為結核可能性大。入院診斷：胸椎結核。予以結核治療2周后在全麻下經“胸膜外行T5~7結核病灶清除+植骨+Z-plate鋼板內固定”, 手術順利傷口10 d后拆線；術后病理診斷證實為脊柱結核, 30 d后予以背心支具固定下地活動, 并繼續抗結核治療, 3周后局部疼痛癥狀消失出院隨診。

4 討論

4.1 脊柱結核的外科治療 脊柱結核的治療目的是清除感染, 防止脊柱畸形和癱瘓。手術適應證：出現死骨, 脊柱旁膿腫, 嚴重的骨破壞和畸形, 脊髓受壓引起神經損害, 愈合后遺留脊柱不穩者, 保守療法難治的頑固性感染。傳統的手術方法多使用一期病灶清除二期后融合, 我國香港推薦使用的方法為前路清除脊柱病灶并植骨, 但不能糾正脊柱后突畸形。手術包括引流和清除脊柱膿腫, 清除感染的骨和椎間盤,脊髓減壓和通過植骨穩定脊柱。國內阮狄克等進行了脊柱結核前、后路手術療效比較發現經前路病灶清除同時椎間植骨融合比一期病灶清除二期后路融合平均住院日縮短近一倍,前路手術植骨術后至下床活動時間平均為3個月, 而二期后路植骨患者則為6.8個月。

對脊柱結核的患者大膽進行前路椎體病灶清除、椎間植骨“Z”型鈦鋼板內固定, 術后無并發癥, 恢復良好。患者于10 d后, 傷口拆線即在背心支具的保護下進行活動, 減輕了患者須長期臥床的痛苦和經濟負擔。運用此方法治療了30例脊柱結核取得了滿意效果。

在脊柱結核的治療中病灶清除植骨同時行內固定的適應證：①術前抗結核2~3周以上。②要求患者一般狀態好, 可耐受長時間的手術。③術后能繼續正規抗癆12~18個月以上。4.2 Z-plate鈦鋼板內固定系統的特點 在“Z”型鈦鋼板上有加壓和撐開的滑動槽, 上鈦鋼時通過撐開可糾正椎體變扁所至的后突畸形。

Z-plate鈦鋼板全部由純鈦材料制成, 鈦具有優良的生物相容性和耐磨蝕性。其密度小, 但強度可達鋼的90%。由于鈦不具磁性, 患者在術后可接受CT、MRI檢查, 以了解病變節段減壓的徹底與否和脊髓本身的改變。Z-plate鈦鋼板使用時注意事項：①鈦鋼板不必跨躍到相鄰健康椎體, 病椎剩余二分之一或三分之一即可擰入螺釘；②前路鋼板固定節段有限, 不適合多節段病變, 尤其是跳躍式病變；③適合中胸段,下胸段和上腰椎的固定, 在相鄰椎體破壞不超過二分之一的病例。高位胸椎椎體小, 位置深, 視野小, 操作困難易導致副損傷；下腰椎實施手術, 若病程長椎體周圍軟組織纖維化,神經根交錯或粘連分離顯露椎體困難, 放置鈦板且有卡壓牽磨神經根之虞。髂骨翼遮擋及顯露腰5骶1椎體困難, 操作極為不方便, 故這些部位不宜選用前路內固定；④一定要用定位套管定位后方擰入螺釘,否則擰入螺釘位置不佳；⑤病椎完全愈合后如取內固定物操作要小心, 胸椎、胸膜與周圍組織粘連, 分離不當可致氣胸。腰椎、神經與腰大肌粘連,解剖不清, 應逐層分離, 避免付損傷。

5 小結

脊柱結核最大的危害是破壞了脊柱的穩定性。椎間植骨融合Z-plate鈦鋼板內固定可極大地恢復脊柱序列, 早期重建脊柱功能。與以往先清除病灶, 再二期植骨融合比較有以下優點：①與后路內固定相比不用改變體位, 一個切口, 出血少, 手術時間短, 費用少, 適用椎體破壞范圍二分之一的病例；②前路固定+椎間植骨能增強脊柱的穩定性與強度；③直視下操作病清徹底, 提高了植骨愈合率, 住院時間短,縮短了病程, 降低了復發率；④術中使用撐開器, 植入相應大小人工骨或髂骨可最大限度恢復椎體的高度；⑤一定要用定位套管定位后方擰入螺釘,否則擰入螺釘位置不佳。

132000 吉林省結核病院骨科