28例輸尿管鏡并發(fā)癥的治療與預(yù)防體會

楊東 胡建亭

28例輸尿管鏡并發(fā)癥的治療與預(yù)防體會

楊東 胡建亭

目的 總結(jié)輸尿管鏡下治療輸尿管疾病出現(xiàn)的常見并發(fā)癥及其防治對策。方法 對2008年本院開展該技術(shù)以來28例應(yīng)用輸尿管鏡下操作出現(xiàn)并發(fā)癥的病例進(jìn)行分析。結(jié)果 532例輸尿管鏡下取石術(shù), 46例輸尿管狹窄, 12例輸尿管異物, 共出現(xiàn)并發(fā)癥28例。其中分別為輸尿管黏膜出血5例,輸尿管穿孔3例, 輸尿管狹窄4例, 感染性休克3例, 結(jié)石殘留7例, 均見于結(jié)石患者。另5例出血患者見于輸尿管瘢痕狹窄擴(kuò)張術(shù)后；另1例感染性休克發(fā)生于雙J管銹石患者, 無輸尿管穿孔、斷裂、壞死等。結(jié)論 輸尿管鏡操作并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的技術(shù)操作、術(shù)前準(zhǔn)備完善與否密切相關(guān)。熟練掌握這項(xiàng)技術(shù), 可有效減少手術(shù)并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率。

輸尿管鏡； 手術(shù)并發(fā)癥； 預(yù)防

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 輸尿管鏡技術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科的常規(guī), 隨著手術(shù)數(shù)量的增多, 并發(fā)癥也相應(yīng)的增多, 本院從2008年開展該技術(shù)以來, 共發(fā)生并發(fā)癥28例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共28例, 其中男16例, 女12例。年齡17~86歲。平均41歲, 病程3 ~15 d。輸尿管結(jié)石19例,輸尿管瘢痕狹窄5例, 雙J管脫入輸尿管3例, 雙J管銹石1例。

1.2 手術(shù)方法 患者行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉后取截石位, 常規(guī)消毒、鋪無菌巾。在電視監(jiān)視下, 將F8-9.8 wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱, 找到患側(cè)輸尿管開口后, 將輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管, 在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢將進(jìn)入輸尿管內(nèi), 保持適當(dāng)?shù)墓嘧毫? 以使術(shù)野清晰窺及結(jié)石、病變及雙J管位置, 觀察是否狹窄、有無結(jié)石、結(jié)石大小、活動度、輸尿管黏膜是否有息肉, 結(jié)石是否與輸尿管黏膜有粘連等情況。結(jié)石采用氣壓彈道碎石或經(jīng)輸尿管超聲碎石,平均碎石時(shí)間5~20 min, 碎石結(jié)束后常規(guī)放置雙J管, 1~3個(gè)月拔出。3例雙J管順利拔出, 平均操作時(shí)間7 min。雙J管銹石是將輸尿管鏡進(jìn)入腎盂, 把銹石從雙J管體上剝離后順利拔出, 操作時(shí)間21 min。輸尿管狹窄患者采用軟性輸尿管擴(kuò)張器, 順斑馬導(dǎo)絲將擴(kuò)張器按從小到大順序依次通過狹窄部位, 停留3~5 min后取出。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)均成功, 無一例改開放手術(shù)處理。并發(fā)癥分別為輸尿管黏膜出血5例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管狹窄4例, 感染性休克3例, 結(jié)石殘留7例, 均見于結(jié)石患者。另5例出血患者見于輸尿管瘢痕狹窄擴(kuò)張術(shù)后；另1例感染性休克發(fā)生于雙J管銹石患者。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)是近十余年來腔內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域發(fā)展的重要技術(shù)之一, 其優(yōu)點(diǎn)是通過人體自然通道進(jìn)行檢查及治療疾病, 具有微創(chuàng)不開刀、損傷小、并發(fā)癥少、療效肯定術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。然而, 為了保證術(shù)中視野清晰, 輸尿管鏡中常需要灌注泵加壓灌注, 增加腎盂壓力［2］, 當(dāng)腎內(nèi)壓力達(dá)到一定上限值時(shí), 出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)反流, 機(jī)體吸收包含細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液, 導(dǎo)致寒戰(zhàn)、高熱, 甚至感染性休克［3］, 如果處理不及時(shí)或不合理, 會造成嚴(yán)重的后果, 甚至危及生命。據(jù)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)病率為4.5%~9%［4］。輸尿管鏡碎石取石術(shù)后均有不同程度的血尿, 多為輸尿管黏膜損傷引起, 血尿不多, 一般不需要特殊處理, 如出血較多, 形成血凝塊, 可以讓患者多飲水, 適當(dāng)使用利尿劑和止血藥, 多補(bǔ)充液體。

本研究顯示5例輸尿管結(jié)石出血患者, 其主要原因是輸尿管黏膜與結(jié)石粘連較重、大量息肉形成、局部黏膜充血、水腫, 加上氣壓彈道碎石時(shí)間長、凈石率低。術(shù)后給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗、應(yīng)用止血藥物、抗菌治療后痊愈。

3例輸尿管穿孔患者均是由年輕大夫操作, 原因多是動作粗暴、術(shù)中視野不清、盲目操作、結(jié)石嵌頓時(shí)間長、輸尿管扭曲狹窄及使用碎石器械操作不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過長等有關(guān)。預(yù)防輸尿管穿孔的方法主要是:一定要在直視下進(jìn)行操作,要遵循沿導(dǎo)絲前進(jìn)的原則, 不要盲目暴力操作。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔, 必須立即終止手術(shù), 并放置支架管引流4~6周。這3例患者均是在視野不清的情況下進(jìn)鏡, 增大水灌注壓后看到的是脂肪組織, 隨即放入雙J管后結(jié)束。為了避免輸尿管損傷, 操作時(shí)輕柔, 遇到阻力時(shí)不要強(qiáng)行進(jìn)鏡, 術(shù)前熟悉患者輸尿管走行, 導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管后輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡, 避免刺破輸尿管黏膜。若有損傷也不要害怕, 找到損傷上方的輸尿管腔, 留置支架管即可, 要注意的是支架管一定要跨過損傷處。4例輸尿管狹窄患者手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超腎積水明顯增加, 皆因輸尿管鏡下氣壓彈道碎石時(shí)間長、息肉形成所致。

輸尿管鏡碎石取石術(shù)產(chǎn)生結(jié)石移位、殘留多見于輸尿管上段結(jié)石, 當(dāng)結(jié)石梗阻引起結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張, 輸尿管下方液體灌注時(shí), 結(jié)石會向上段移位, 甚至進(jìn)入腎盂致取石失敗。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為30%~60%［5］。為避免結(jié)石移位, 手術(shù)中可以讓患者適當(dāng)保持頭高腳低位, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,在保持視野清晰的情況下, 盡量保持低壓灌注, 若術(shù)中結(jié)石滑入腎盂難以取出, 則采取置入支架管后行ESWL治療, 據(jù)報(bào)道其療效也明顯優(yōu)于單純的ESWL［6］。

輸尿管鏡取石術(shù)后大部分患者會有輕度發(fā)熱, 為正常手術(shù)反應(yīng), 一般3~4 d即可正常, 原因可能與年齡、結(jié)石性質(zhì)、尿路感染、腎盂內(nèi)壓力等因素有關(guān)［7］。部分患者可能會出現(xiàn)38℃以上的高熱, 則要考慮有感染可能, 本組3例患者體溫達(dá)39~41℃, 且出現(xiàn)血壓下降, 最低血壓達(dá)60/40 mmHg, 均在術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)。給予靜脈滴注亞胺培南、糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用升壓藥物后好轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是術(shù)前沒有把感染控制好, 灌注壓力太大。為避免感染性休克的發(fā)生, 術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作, 減少灌注壓力及術(shù)后放置引流管并保證引流通暢。加強(qiáng)抗感染治療。

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［5］ 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 1995:175-176.

［6］ 高新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.第1版.廣東科技出版社, 2007:126-127.

［7］ 劉志,陳永騫,郝鋼躍,等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床分析.臨床泌尿外科雜志, 2006,21(12):921-922.

454650 河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院泌尿外科(楊東)；河南省鄭州人民醫(yī)院(胡建亭)

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