微創(chuàng)時代的胸外科手術(shù)

郭俊唐

一提起胸部手術(shù)，大多數(shù)人的印象是從前胸到后背幾十厘米的大切口，還要去除肋骨，并會與沾滿鮮血的紗布和手術(shù)器械等畫面聯(lián)系起來，讓人恐懼不已。而如今，科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正在讓這一切逐漸發(fā)生改變。

隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，以胸腔鏡、機(jī)器人外科為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展迅速，已成為21世紀(jì)胸外科發(fā)展的熱點(diǎn)之一。廣義的微創(chuàng)概念是將微創(chuàng)理念貫穿到手術(shù)的每一個步驟，以盡量少的損傷達(dá)到最大的手術(shù)區(qū)域暴露。狹義的微創(chuàng)概念是指目前的胸腔鏡及機(jī)器人外科手術(shù)。以后可能還會出現(xiàn)更先進(jìn)的工具。

二十多年以前，胸外科手術(shù)以標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口為主，術(shù)后留下一條長20～30厘米的大疤痕，對背闊肌等肩帶肌肉損傷較大，術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛程度較重。之后衍生出許多改良的小切口，減少對胸壁肌肉的損傷，尤其是減少對肩關(guān)節(jié)功能的影響。這些小切口手術(shù)在一定程度上減輕了手術(shù)損傷，目前仍在應(yīng)用，是胸部微創(chuàng)手術(shù)的一個過渡階段。

上個世紀(jì)90年代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開啟了微創(chuàng)外科新時代。胸腔鏡明顯的微創(chuàng)傷優(yōu)勢，得到病人歡迎，迅速普及推廣。隨著技術(shù)進(jìn)展，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。從最初的胸腔探查、肺大皰切除、胸膜活檢，發(fā)展到目前的解剖性肺葉切除、全腔鏡食管手術(shù)、胸腺手術(shù)等，覆蓋胸外科的大部分疾病譜。

胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，操作方式存在天壤之別。直視變成了看屏幕，三維視野變成二維視野，手術(shù)器械由“短刀”換成“長矛”，因此需要一個較長的學(xué)習(xí)過程，要求術(shù)者必須具備扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、熟練的開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及風(fēng)險(xiǎn)控制能力。只要適應(yīng)了眼、手及鏡下解剖的協(xié)調(diào)性，胸腔鏡的巨大優(yōu)勢就會迸發(fā)出來。一位成熟的胸腔鏡醫(yī)生完成肺癌肺葉切除，整個手術(shù)出血不會滲透一塊紗布，基本達(dá)到無血手術(shù)的境界。目前胸腔鏡手術(shù)的術(shù)式也向縱深發(fā)展，一些過去認(rèn)為不可能鏡下完成的手術(shù)，也得到了逐步開展。

機(jī)器人外科手術(shù)是近年來興起的手術(shù)方式。美國的達(dá)芬奇（Da Vinci）手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣的機(jī)器人設(shè)備。手術(shù)機(jī)器人的“手腕”比人手更加靈活，具有多個活動自由度，提高了手術(shù)的精度；高分辨率的三維圖像將手術(shù)野放大了10～20倍，有利于外科醫(yī)生清晰地進(jìn)行組織定位和操作；在術(shù)中可自動濾除人手的顫動，提高手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性。需要澄清概念的是機(jī)器人手術(shù)并不是機(jī)器人在做手術(shù)，而是醫(yī)生借助機(jī)器人系統(tǒng)做手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)損傷小、疼痛輕、出血少、住院時間短，患者心理負(fù)擔(dān)小，又滿足了美觀的要求。現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)信息高度發(fā)達(dá)，大部分患者都有了微創(chuàng)的知識，也都有接受微創(chuàng)治療的要求。所以胸外科手術(shù)的微創(chuàng)化已是大勢所趨。

胸部微創(chuàng)手術(shù)的常見問題

胸腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的費(fèi)用很貴嗎胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用高于普通開胸手術(shù)，主要原因是腔鏡下的器械屬于一次性耗材，應(yīng)用多少主要取決于胸腔的解剖（如肺裂發(fā)育等）、術(shù)者的習(xí)慣、對手術(shù)器械的選擇等因素。不同疾病選用的手術(shù)器械也不同，所以手術(shù)費(fèi)用也不一樣。食管癌手術(shù)應(yīng)用手術(shù)耗材較多，肺癌手術(shù)其次，大約需要3～5萬元。而縱隔腫瘤基本不需要特殊材料，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，費(fèi)用反而低于開胸手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)耗材更貴些。

胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)能切干凈嗎，會影響腫瘤治療效果嗎胸腔鏡及機(jī)器人在術(shù)者暴露方面比開放手術(shù)有優(yōu)勢，清掃淋巴結(jié)可以更徹底。胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)有一定的適應(yīng)證，只要選擇合適的適應(yīng)證，手術(shù)操作符合腫瘤外科原則，腫瘤治療效果等同于開放手術(shù)，這是有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。

胸腔鏡手術(shù)的孔是如何設(shè)計(jì)的，標(biāo)本如何取出胸腔鏡手術(shù)需要在胸壁上做觀察孔和操作孔，觀察孔約1.5厘米長，用于放置胸腔鏡，相當(dāng)于人的眼睛。操作孔依據(jù)不同疾病和術(shù)者習(xí)慣而設(shè)計(jì)不同。常見的肺葉切除有單操作孔、雙操作孔和三操作孔。endprint