膽紅素吸附術在重癥肝炎患者治療中的應用與護理

陶艷菊，黃碧紅，袁立，劉駿峰

(復旦大學附屬華山醫院，上海200040)

重癥肝炎是肝炎中最嚴重的類型，其發病急、發展快、黃疸急劇加深和肝臟迅速縮小，主要臨床表現有肝臭、出血、肝性腦病及肝腎綜合征等[1]。可分為急性重型肝炎、亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎3種，我國重癥肝炎以慢性重型肝炎為主，約占85%，且以乙型肝炎病毒(HBV)感染者居多，病死率高達70%[2-3]。雖然發病過程不同，但都有肝實質的損害。由于肝細胞大量壞死，肝功能代償不全，造成機體各方面代謝紊亂，出現一系列嚴重的臨床癥狀，高膽紅素血癥是慢性重癥肝炎常見的臨床癥狀之一。慢性重癥肝炎以高膽紅素血癥為主要表現的患者臨床較多見，發病率高達20%以上[4]。高膽紅素血癥的持續存在，可導致廣泛肝內泥沙樣結石、膽汁性肝硬化，乃至肝細胞液化或凝固性壞死[5]。及早采取有效措施，迅速清除血液中的膽紅素，是改善肝功能、阻斷病情進展的關鍵。血漿膽紅素吸附術通過膽紅素特異性的吸附柱直接吸附血漿中過高的膽紅素，可以改善肝功能、有助于減輕病情。現將膽紅素吸附術在重癥肝炎患者治療中的應用與護理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取復旦大學附屬華山醫院感染科2011年1月—2013年12月收治的以高膽紅素血癥為主要表現的成人重癥肝炎病例共36例。入選標準:年齡18～70歲，符合慢性或者亞急性重癥肝炎的診斷標準，并且血總膽紅素300～510μmol/L。排除急性重癥肝炎，或者同時伴有嚴重感染的患者。36例患者中，男29例，占80.1%，女7例，占19.9%，平均年齡(51.4±4.3)歲。其中22例為慢性重癥肝炎，7例為亞急性重癥肝炎，7例為淤膽型肝炎。臨床主要表現為:黃疸、水腫、皮膚瘙癢、厭食納差、疼痛、煩躁和肝胃綜合征等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 操作方法所有患者均采用可樂麗KM8900人工肝機，配合Evacure4A(EC4A)膜型血漿分離器(Kuraray，Japan)及BL-300(Kuraray，Japan)型膽紅素吸附柱，使用股靜脈雙腔管(ARROWS，USA)作為臨時血管通路，根據凝血功能情況使用不同劑量的普通肝素抗凝，設置血流量為80～100mL/min，血漿流量為25～30mL/h(血流量的30%)，吸附時間至少3h，每次血漿治療量按照40mL/kg計算，每隔1～2d進行，每例患者平均治療2～3次，根據患者實際情況決定治療周期和次數。

1.2.2 數據收集記錄患者在治療過程中的心率、血壓等生命體征，監測治療前后肝功能、腎功能、電解質、血常規、凝血功能等常規實驗室指標的變化。

1.2.3 統計學方法使用SPSS15.0進行數據的統計和分析。

2 結果

2.1 患者治療前后癥狀體征變化見表1。

2.2 患者治療前后肝功能指標比較見表2。

2.3 患者治療前后心率和血壓情況見表3。

2.4 患者治療前后其他實驗室指標見表4。

3 護理

3.1 飲食護理重癥肝炎患者的飲食應以適量蛋白質、糖和豐富的維生素為基本原則。避免食用粗糙、堅硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食道黏膜誘發出血，因重癥肝炎肝臟功能多嚴重損傷，清除氨的能力下降，故蛋白質飲食要適當控制，特別是含芳香氨基酸多的雞肉、豬肉等，以防誘發肝昏迷。出現肝昏迷時，應嚴禁蛋白質飲食，同時控制鈉鹽和水的攝入。

表1 患者治療前后癥狀體征變化

表2 患者治療前后肝功能指標比較

表3 患者治療前后心率和血壓情況(±s)

表3 患者治療前后心率和血壓情況(±s)

收縮壓舒張壓治療前3681.8±1.9114.2±3.170.0±2.0內容n心率(次/min)血壓(mmHg)治療后3681.7±1.8112.0±3.170.6±2.3 P值0.980.630.85

表4 患者治療前后其他實驗室指標

3.2 心理護理膽紅素吸附術作為一種新型的人工肝療技術，患者及家屬因為對其認識不足，往往容易產生緊張、恐懼心理，特別是重癥肝炎患者病情重、病程長、對治療缺乏信心，容易產生悲觀、疑慮、擔憂等復雜心理。因此，要針對患者不同的心理狀態給予安慰和疏導，做好解釋工作。治療前用通俗易懂的語言向患者說明膽紅素吸附治療的重要性、相對優勢、治療效果、治療中的注意事項及可能出現的不良反應和應對措施等，提高患者的依從性，從而使患者主動配合治療。治療過程中要關心、體貼患者，注意觀察患者的神志及精神狀況，有無緊張、興奮或者抑郁等表現，及時傾聽患者的主訴，了解其心理變化及心理需要，以消除患者的緊張與焦慮，幫助其樹立戰勝疾病的信心，加強醫護患間的配合，共同完成治療。對于昏迷、神志不清的患者，應及時與其家屬進行溝通，以取得密切配合，并做好安全防范護理。

3.3 治療前準備評估患者的臨床癥狀、血壓、脈搏，備齊治療所需的各項用物及藥物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號和有效期、透析機及透析方式。檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。認真檢測機器的性能，使其處于良好的備用狀態。治療前了解患者疾病情況及相關檢查結果，創造一個相對獨立的治療空間，治療前行紫外線空氣消毒，避免不必要的人員走動，保持室內適宜的溫、濕度，建立一個安靜舒適的治療環境。此外，建立一個良好的血管通路是順利進行膽紅素吸附治療的關鍵。治療前于股靜脈留置雙腔導管建立臨時性的血管通路，妥善固定、防止導管滑脫，保持導管的通暢。同時，檢查留置導管固定狀況，縫線有無脫落、局部有無滲血、滲液、紅腫。接管操作時動作要輕，對有肝昏迷患者，留置插管處加強包扎，以免患者煩躁時拉出導管[6]。

3.4 治療中的護理

3.4.1 密切觀察治療情況嚴密觀察患者的生命體征變化，每隔15min測量一次脈搏、血壓，注意神態、呼吸、面色等改變，經常詢問患者有無手腳發麻、頭暈、惡心、嘔心、胸悶、心悸、寒戰等不適癥狀，并隨時觀察機器上的各項指標(靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、血流量、溫度、超濾量)是否在正常范圍內，必要時監測患者的心電圖、血氧飽和度改變，并做好護理記錄。做到及早發現、及早干預，以確保治療安全、有效地進行。為了應對治療中可能出現的并發癥，血透護士應熟悉膽紅素吸附治療的操作規程、步驟、并發癥，并掌握搶救措施。

3.4.2 導管護理深靜脈導管避免作其他用途(輸液、采血等)，減少螺旋肝素帽開放次數，以減少導管腔內污染[5]。治療結束時，用足量的肝素正確封管，保證下次治療順利進行。嚴格消毒導管隧道口周圍的皮膚，清除局部的污垢，更換無菌敷料后妥善固定。嚴密觀察置管入口處有無出血、紅腫，一旦發現患者體溫持續升高，應考慮導管感染，需立即拔管。

3.4.3 嚴密消毒隔離重癥肝炎患者一般情況差、免疫力低下，并具有不同程度的傳染性，故必須做好消毒隔離，嚴格遵循無菌操作，既要保護患者、又要防止肝炎病毒的交叉感染[6]。

3.5 治療后護理治療結束后觀察30min，如患者無不適即可返回病房。加強患者生命體征的監測及血生化全套及凝血酶原時間的檢測，以便觀察療效及病情變化，及時發現并給予相應治療，可避免患者出現不必要的并發癥[6]。加強對患者的健康和飲食宣教。留置導管期間應做好個人衛生，保持局部干燥、清潔;穿脫衣褲時避免將導管拔出;不宜過多下床走動，避免導管的脫落移位;避免髖關節彎曲，防止導管扭曲[7]。重癥肝炎患者消化功能嚴重退化，因此飲食應以易消化、易吸收，適量蛋白質、糖和豐富的維生素為基本原則。避免食用粗糙、堅硬、油炸及辛辣食物，以免損傷消化道黏膜誘發出血[8]。

3.6 并發癥的觀察與處理

3.6.1 低血壓治療時因體外循環血量較多，血容量相對不足，因此易產生低血壓(尤其在治療開始引血時更易產生)，患者可表現為頭暈、心慌、惡心、嘔吐等癥狀。如發現低血壓，立即停超濾于頭低腳高位，并減慢血流速度和血漿泵的速度，暫時阻斷血流，給予0.9%氯化鈉溶液補充血容量。

3.6.2 出血由于肝臟生成凝血因子減少，凝血時間延長，故需注意觀察有無發生嚴重出血，如局部滲血、消化道出血、皮膚黏膜出血、血尿等。使用抗凝劑的患者要特別注意導管入口處有無滲血，加強監測出、凝血功能，以及時調整抗凝劑的用量。

3.6.3 凝血接受膽紅素吸附治療的患者若抗凝劑用量不足，則容易出現血漿分離器凝血，導致跨膜壓(TMP)急劇上升，對血細胞造成機械性破壞，血漿分離器會出現不同程度的破膜，如果TMP超過警戒值則無法繼續進行治療。因此治療過程中要加強觀察，隨時監測壓力變化，及早通知醫師干預，以確保治療安全、有效進行。由于肝素濃度不夠或用量不足可導致留置導管凝血或血栓發生，治療時血流不暢，以至于影響治療的效果，更增加了凝血的危險，故在治療結束封管時根據留置管的長度給足劑量，以保證下一次治療的順利進行。

4 討論

4.1 制訂完善的護理措施血漿膽紅素吸附術在治療重癥肝炎中，機器的操作與患者觀察護理由護士來實施，因此良好優質的護理是膽紅素吸附技術臨床運用的重要保障。首先應加強醫護患間的配合，做好患者的心理護理和健康宣教，取得患者的配合，提高其依從性，共同完成治療。治療前備齊治療所需的各項用物及藥物，認真檢測機器的性能，使其處于備用狀態，建立一條良好的血管通路。血透護士不僅要具有良好的專業素質、嫻熟的操作技能、嚴謹的工作態度、極強的責任心，同時還應該具備敏銳的觀察力和準確的判斷力，為患者治療前、治療中以及治療后提供無縫隙、連續、安全、滿意的優質護理服務，是膽紅素吸附治療及時、安全、有效順利完成的重要保障。

4.2 膽紅素吸附術的療效與安全性血漿膽紅素吸附術是通過膽紅素特異性的吸附柱直接吸附血漿中過高的膽紅素，已被證明可以高效率地清除血清中的膽紅素以及中分子物質。與血漿置換、白蛋白透析等方法比較，膽紅素吸附術對血漿中致病因子清除的選擇性更高，而血漿中有用成分的丟失范圍與數量更小，避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響，對凝血功能影響較小，而且對肝功能衰竭產生的其他有毒物質也具有一定的清除作用，使肝臟的代謝、合成功能得到暫時的部分代償，為肝細胞再生創造了條件，為病變肝臟再生、恢復功能贏得了寶貴的治療時間。因此，膽紅素吸附已經成為對以高膽紅素血癥為主的重癥性肝炎、梗阻性黃疸等患者的常用治療手段，可明顯改善預后，較大程度地提高患者生存的機會。既往的膽紅素吸附材料吸附選擇性差，生物相容性差。BL-300型血漿膽紅素吸附柱采用多孔型陰離子交換樹脂為主要材料，表面涂有親水性的甲基丙烯酸羥乙酯共聚物，吸附率高，與血漿相容性良好。本研究也發現治療前后血清總膽紅素水平下降(71.8±0.2)%，丙氨酸轉氨酶下降(65.6±0.2)%，血氨下降(33.0±0.2)%，而血清白蛋白、血白細胞、血紅蛋白、血小板、肌酐和電解質等均未有明顯變化，血壓、心率穩定，說明膽紅素吸附術清除膽紅素效率高，對生命體征、內環境影響小，患者耐受性良好。

5 小結

膽紅素吸附劑主要是一種乙烯共聚合體陰離子樹脂，運用其樹脂中正負電荷及親水、疏水基團相互吸引的原理，對血漿中的膽紅素有特異性吸附[9]。清除膽紅素效率高，對生命體征、內環境影響小，由于對膽紅素有較強的特異性吸附作用，在治療過程中不需要補充血漿、白蛋白等血制品，因此不存在交叉感染、蛋白質過敏等不良反應，是臨床上一種安全有效的治療手段。

458-465.

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