地佐辛復合咪達唑侖麻醉在肺葉切除術中的應用

艾春雨，汲振榮，田阿勇，馬 虹

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

椎旁阻滯廣泛用于胸科手術中，但患者常緊張焦慮，故需要適當的鎮靜鎮痛。目前，臨床上最常用的是咪達唑侖+芬太尼，但兩者聯合應用有一定的呼吸抑制作用［1］。地佐辛是一種新型的κ受體激動劑和μ受體激動拮抗劑，具有很好的鎮痛作用，其鎮痛作用與嗎啡相當，比哌替啶強5～9倍，因其對呼吸及循環抑制較輕而廣泛應用于臨床。另有研究［2，3］表明，κ受體被激動后能影響腦電活動，表現為鎮靜效應，但鎮靜作用較弱。2013年2月～2014年2月，我們將地佐辛復合咪達唑侖應用于肺葉切除術患者麻醉中，取得良好效果。現將結果報告如下。

1 資與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的擇期行肺葉切除術患者80例，男48例，女32例;年齡45～70(51±8)歲;BMI 21～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者無明顯心、肝、腎疾病。排除標準:長期使用麻醉鎮痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥及病態肥胖、交流困難患者。所有患者按不同給藥方式分為聯合組、地佐辛組、咪達唑侖組、生理鹽水組各20例。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后給予面罩吸氧，使血氧飽和度(SpO2)在96%以上，連接S/5型多功能監測儀(美國 Detex-Ohmeda公司)進行 ECG、SpO2監測，使用A-2000型腦電雙頻指數(BIS)監測儀(美國Aspect公司)監測BIS。建立靜脈通路后，聯合組給予5 mg地佐辛+0.03 mg/kg咪達唑侖，咪達唑侖組給予0.03 mg/kg咪達唑侖，地佐辛組給予5 mg地佐辛，生理鹽水組給予等量生理鹽水。患者取側臥位，給予術側T5～T6椎旁神經阻滯，采用20號套管針，在B超引導下，找到胸椎棘突后旁開2.5～3cm，在棘突最高點垂直皮膚進針，進針2～4cm可觸到下一椎體橫突，碰到橫突后針尖改向頭側滑過橫突上緣1～1.5cm，單次注入0.5%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察方法 記錄給藥前(T0)、給藥后5 min(T1)、椎旁阻滯即刻(T2)、椎旁阻滯后10 min(T3)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、BIS。同時觀察T2時點VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分，VAS疼痛評分:0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中毒疼痛，7～10分代表重度疼痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選1個數字代表疼痛程度;Ramsay鎮靜評分，1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從命令，4分為睡眠狀態、但可喚醒，5分為呼吸反應遲鈍，6分為深睡狀態、不能喚醒。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時點 MAP、HR、SpO2、BIS 值比較結果見表1。

表1 各組不同時點 MAP、HR、SpO2、BIS值比較(±s)

表1 各組不同時點 MAP、HR、SpO2、BIS值比較(±s)

注:與生理鹽水組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 MAP(mmHg)HR(次/min) SpO2(%) BIS值聯合組T0 95.9±13.1 80.2± 9.5 97.2±1.9 96.5±2.4 T1 92.5±10.6* 78.3± 9.8* 96.9±2.4 85.4±3.1Δ T2 93.5±13.5* 79.1± 8.8* 98.1±2.9 89.9±4.3Δ T3 92.3±10.6* 77.1±10.3* 96.0±1.8 83.2±5.8Δ咪達唑侖組T0 94.8±12.4 78.8± 8.1 97.4±2.0 96.1±2.7 T1 94.0±14.3* 77.1±10.2* 96.3±3.1 93.3±2.5Δ T2 95.1±11.5* 82.5±10.7* 97.0±3.1 93.9±5.1Δ T3 93.4± 9.1* 79.7± 9.9* 95.5±2.2 92.8±5.5Δ地佐辛組T0 96.3±15.7 82.9±10.9 98.1±2.1 95.8±3.1 T1 93.2±15.1* 80.7± 9.2* 97.7±2.2 92.7±3.2Δ T2 96.3±12.8* 83.2± 9.9* 95.8±2.7 93.6±5.6Δ T3 94.6±11.0* 80.6± 8.6* 96.8±2.7 91.5±4.7Δ生理鹽水組T0 95.1±14.2 81.5± 9.4 97.1±2.3 96.7±3.3 T1 98.1±15.3 83.5± 9.9 96.6±2.1 97.0±3.5 T2 103.4±12.1 87.1± 9.2 96.1±2.2 97.2±4.7 T397.7±11.6 84.5±10.0 7.9±3.2 96.8±4.6

2.2 各組T2時點Ramsay鎮靜評分、VAS疼痛評分比較 結果見表2。

表2 各組T2時點Ramsay鎮靜評分、VAS疼痛評分比較(分，± s)

表2 各組T2時點Ramsay鎮靜評分、VAS疼痛評分比較(分，± s)

注:與聯合組比較，*P ＜0.05;與地佐辛組比較，△P ＜0.05

組別 Ramsay鎮靜評分 VAS 鎮痛評分聯合組3.9±1.2 1.6±0.8咪達唑侖組 3.0±0.8* 3.9±1.2＊△地佐辛組 2.9±0.9* 2.1±0.7*生理鹽水組 2.5±1.0* 5.2±1.7＊△

3 討論

胸椎旁阻滯用于胸科手術可產生完善的鎮痛效果，操作過程中為使患者更舒適，以往輔助適當劑量的咪達唑侖和芬太尼消除患者術中的緊張和恐懼情緒，以減少疼痛。在提供有效鎮靜的同時，盡量降低對呼吸的影響，是麻醉醫生共同追求的目標。不同于芬太尼的是，地佐辛主要以κ受體激動和μ受體拮抗作用為主，對μ受體興奮引起的不良反應如皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮靜、較少胃腸蠕動、便秘、尿潴留及心率減慢等有抑制作用［4～6］。而κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中，地佐辛激動上述部位的κ受體而產生中樞性鎮痛效應［7］。地佐辛由于具有μ受體拮抗作用，呼吸抑制作用明顯低于以單純μ受體激動劑的芬太尼，但其鎮靜作用明顯減弱，臨床應用常規劑量鎮靜效果并不理想，因此需要與其他鎮靜藥物合用［3，8，9］。

咪達唑侖在患者清醒鎮靜狀態下仍然有遺忘作用，這種順行性遺忘作用對患者的心理和生理健康有良好的保護作用［10］。麻醉操作中輔助適當劑量的咪達唑侖可消除患者的緊張、焦慮情緒，而在輕度睡眠中會使操作過程更舒適，但無鎮痛作用。研究［1］顯示，傳統的咪達唑侖復合芬太尼用于椎管內麻醉鎮靜鎮痛，雖然可以起一定的協同作用，鎮靜鎮痛同時呼吸抑制的不良反應明顯，極大妨礙了這種方法在臨床上的應用。本研究顯示，聯合組、咪達唑侖組、地佐辛組T1～T3時點MAP、HR低于生理鹽水組;聯合組VAS鎮痛評分低于其余3組，Ramsay鎮靜評分高于其余3組;地佐辛組VAS鎮痛評分低于咪達唑侖組、生理鹽水組。提示地佐辛有很好的鎮痛作用，但鎮靜作用不足，聯合應用地佐辛和咪達唑侖可以明顯起到鎮靜鎮痛作用，并減少因椎旁阻滯操作患者緊張、疼痛而引起的血壓增高、心率增快。

BIS能較好反映多種麻醉藥物的鎮靜深度，是監測麻醉與鎮靜深度的一種客觀指標，與常用鎮靜藥(咪唑安定)以及吸入性麻醉藥(異氟醚、七氟醚)的麻醉效果、鎮靜評分有很好的相關性，BIS值隨鎮靜評分增加而降低［11］。文獻［12］報道，地佐辛可通過激動κ受體發揮很好的鎮痛和鎮靜作用。本研究顯示，聯合組、咪達唑侖組、地佐辛組T1～T3時點BIS低于生理鹽水組，提示地佐辛和咪達唑侖具有一定的鎮靜作用，而聯合應用地佐辛和咪達唑侖鎮靜效果更顯著，因此，地佐辛的鎮靜作用需與其他鎮靜藥合用。

總之，地佐辛復合咪達唑侖用于肺葉切除術可產生有效的鎮靜、鎮痛作用，且較為安全。

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