1868例慢性乙型肝炎患者中醫證候分布特征及與血清病毒學指標的相關性分析

毛 果，蔡光先*，陳 斌*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學省部共建中醫內科學教育部重點實驗室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院肝病科，湖南 長沙 410007）

1868例慢性乙型肝炎患者中醫證候分布特征及與血清病毒學指標的相關性分析

毛 果1，蔡光先2*，陳 斌3*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學省部共建中醫內科學教育部重點實驗室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院肝病科，湖南 長沙 410007）

目的 運用臨床流行病學方法分析慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者中醫證候分布特征，并探討其主要中醫證型與血清病毒學指標的相關性。方法 基于多中心、大樣本的橫斷面調查方法回顧性分析1 868例CHB患者的中醫證候分布特征，并運用二元logistic逐步回歸分析以探討其常見證型與病毒學指標的相關性。結果CHB的常見中醫證型為肝郁脾虛證（42.3%）、濕熱蘊結證（23.1%）、肝郁氣滯證（11.9%）、肝腎陰虛證（5.7%）、瘀血阻絡證（5.3%）、脾腎陽虛證（3.4%）；HBeAg與濕熱蘊結證呈正相關（OR=9.010，P＜0.01），與肝郁氣滯證（OR=0.335，P＜0.01）、肝腎陰虛證（OR=0.215，P＜0.01）、瘀血阻絡證（OR=0.506，P＜0.05）、脾腎陽虛證（OR=0.111，P＜0.01）均呈負相關；HBeAb與濕熱蘊結證呈正相關（OR=3.489，P＜0.01），與肝腎陰虛證（OR=0.356，P＜0.01）、脾腎陽虛證（OR=0.108，P＜0.01）呈負相關。結論 CHB中醫證型以肝郁脾虛證最多見；CHB主要中醫證型與病毒學指標之間存在相關性。

慢性乙型肝炎；中醫；證候分布；病毒學指標；logistic回歸

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）在我國屬于常見傳染病，感染人數眾多，中醫藥在CHB的診療中發揮著巨大的積極作用。中醫學理論的核心是辨證施治，而辨別證型是實施治療的前提，但由于CHB中醫證型錯綜復雜，目前仍難以形成統一的規范[1]。同時，探索CHB中醫證型與臨床客觀指標之間的關系一直是近年來的研究熱點，并取得了一些成果，但對于其與血清病毒學指標的相關性尚無統一認識，仍需進一步深入[2-3]。因此，本研究在臨床流行病學的指導下，規范化、系統化地收集來自不同地區1 868例CHB患者的臨床資料，探索其中醫證候分布特征；同時運用logistic回歸分析方法，明確CHB中醫證型與病毒學指標之間的關系，為進一步完善CHB中醫臨床辨證論治體系提供較好的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調查地點按全國地域劃分的東、西、南、北、中不同方位，依據臨床流行病學要求進行選擇。采用橫斷面調查方法[4]，回顧性收集以下5家醫院2010年1月1日至2013年1月1日具有臨床表現的CHB患者住院病例資料，分別是：華北地區-山東中醫藥大學第一附屬醫院，西北地區-新疆自治區中醫院，華南地區-廣西中醫學院第一附屬醫院，華東地區-上海中醫藥大學附屬曙光醫院，中南地區-湖南中醫藥大學第一附屬醫院，經篩選有效病例共計1 868例。1868例患者中：男性1 346例（約占72%），女性522例（約占28%）；年齡18～79歲，平均（33.19± 6.23）歲；漢族1 717例（約占92%），其他民族151例（約占8%）；城鎮1 132例（約占61%），農村736例（約占39%）；病程1～45年，平均（14.61±3.28）年；傳染途徑：母嬰傳播219例（約占12%），血液傳播325例（約占17%），不明確1334例（約占71%）；接種史：有521例（約占28%），無415例（約占22%），不明確 932例（約占 50%）；合并疾病：無 1256例（約占67%），有612例（約占33%）；預后情況：好轉1 836例（約占98.3%），無明顯療效32例（1.7%），無死亡病例；在中醫病名方面，共1 621例 （約占87%)稱之為“肝著”，其余病例多歸于“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”等范疇。經統計學檢驗，各屬性在不同證型中的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2010年12月中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》診斷標準[5]：（1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽性，抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變；（2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA陽性，ALT持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

1.2.2 中醫辨證分型標準 參照1990年上海第六次全國病毒性肝炎會議[6]、2004年湖北宜昌中華中醫藥學會內科分會會議[7]、《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識2012）》[8]制定的CHB中醫辨證分型標準。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 （1）符合CHB診斷標準；（2）患者已經出現相關臨床癥狀；（3）患者年齡18～70歲之間；（4）CHB中醫辨證需由主任醫師進行或指導進行。

1.3.2 排除標準 （1）經血清學檢測證實屬于（合并）其它類型肝炎患者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）目前合并失代償期肝硬化、肝性腦病，或者有明顯非本病之臨床癥狀而影響中醫證型的確定者；（4）病歷信息缺失，無法完成CHB病例信息采集者。

1.4 研究方法

1.4.1 中醫證候分布特征 （1）資料采集與數據庫的建立 先將制作好的 《CHB病例信息采集表》進行小范圍病例預調查，結合SPSS 19.0軟件進行效度評價和信度檢驗，以評價其調查病例的穩定性與一致性，然后進行臨床資料采集，并利用EpiData 3.2建立 《慢性乙型肝炎回顧性病例信息數據庫》。為保證數據庫的準確性，資料采集和數據錄入均由2位經過專門培訓的研究人員獨立進行，完成后校對結果，對于有差別的資料進行核實統一。通過統計分析，《CHB病例信息采集表》的總體Cronbachα系數為0.915，各維度α系數在0.869～0.906之間，總體重測相關系數為0.901，各維度重測相關系數在0.829～0.912之間；全部條目平均內容效度指數為0.877，因此該調查表具有較好的信度與效度。（2）統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據庫中患者性別、年齡、民族、居住地、病程、傳染途徑、接種史、合并病癥、病名、主訴癥狀、體征、中醫處方、預后情況以及中醫辨證分型等項目進行分類，分別統計出頻次，了解CHB中醫證候大致分布情況。對計數資料采取χ2檢驗；計量資料進行正態分布檢驗，若符合正態分布則采取方差分析法，若不符合則用非參數檢驗，以判斷各屬性在不同證型中的差異是否有統計學意義。

1.4.2 主要中醫證型與血清病毒學檢測指標的相關性 （1）檢測指標 檢測指標包括乙型肝炎e抗原（Hepatitis B eantigen，HBeAg）、乙型肝炎 e抗體（Hepatitis B eantibody，HBeAb）兩種，各指標均為患者入院后清晨空腹抽取靜脈血測定。（2）統計學處理 對CHB主要中醫證型與血清病毒學檢測指標相關性研究采用二分類logistic逐步回歸分析法：以CHB中醫證型（是、否）為因變量，以血清病毒學檢測指標作為自變量，分別探討每一主要中醫證型與各項檢測指標是否存在相關性；選入或剔除變量的水準為α=0.05。

2 結果

2.1 中醫證候分布特征

1 868例CHB各證型出現頻率前6位排名由大到小依次為肝郁脾虛證 （42.3%）、濕熱蘊結證（23.1%）、肝郁氣滯證（11.9%）、肝腎陰虛證（5.7%）、瘀血阻絡證（5.3%）、脾腎陽虛證（3.4%）。見表1。

表1 1 868例CHB各證型出現的頻率

2.2 主訴癥狀及常見體征分布

1 868例CHB患者排名前6位證型的主訴癥狀均以倦怠乏力出現頻率最高；肝區疼痛在瘀血阻絡證中出現頻率最高；而惡心納差、脅肋不適在各證型中均占有一定比例，分布無明顯差異；以口干苦為主訴癥狀常出現在濕熱蘊結證和肝郁氣滯證中；脾腎陽虛證主訴癥狀常為其他表現，如腰膝酸軟、形寒肢冷等；身目尿黃（包括“三黃”表現不全的情況）出現頻率在肝膽濕熱證中最高。體征方面，無明顯體征的情況在CHB患者各證型中均占有較高比例（30%～67%）；蜘蛛痣與肝掌在各證型中比例均較低（2%～12%），其分布無明顯差異；面色晦暗亦均勻分布于CHB各證型（24%～43%）；下肢浮腫在脾腎陽虛證中最常見；肌膚甲錯常見于瘀血阻絡證。見表2。

2.3 排名前6位證型的中醫辨證處方分布情況

中醫辨證處方分布詳見表3。

2.4 主要證型與血清病毒學指標的相關性分析

CHB主要中醫證型的病毒學檢測分布情況詳見表4。HBeAg與濕熱蘊結證呈正相關（OR=9.010，P＜0.01），表示根據HBeAg陽性判斷為濕熱蘊結證概率是陰性的9.010倍；HBeAg與肝郁氣滯證（OR= 0.335，P＜0.01）呈負相關，即HBeAg陽性患者屬于肝郁氣滯證的發生概率為陰性患者的0.335倍，肝腎陰虛證 （OR=0.215，P＜0.01）、瘀血阻絡證 （OR= 0.506，P＜0.05）、脾腎陽虛證（OR=0.111，P＜0.01）同理。HBeAb與濕熱蘊結證呈正相關 （OR=3.489，P＜0.01），與肝腎陰虛證（OR=0.356，P＜0.01）、脾腎陽虛證（OR=0.108，P＜0.01）呈負相關，以上結果均具有統計學意義，見表5。相關各證型概率預報模型為：

濕熱蘊結證：1/1+exp(2.661-2.198×HBeAg-1.250×HBeAb)；

表2 排名前6位證型的主訴癥狀及常見臨床體征分布情況 [例（%）]

表3 排名前6位證型的中醫處方（加減）分布情況

表4 CHB主要證型患者的病毒學檢測指標分布 （例）

肝郁氣滯證：1/1+exp(1.695+1.093×HBeAg)；

肝腎陰虛證：1/1+exp(1.759+1.539×HBeAg+ 1.033×HBeAb)；

瘀血阻絡證：1/1+exp(2.661+0.680×HBeAg)；

脾腎陽虛證：1/1+exp(1.896+2.202×HBeAg+ 1.713×HBeAb)。

3 討論

3.1 CHB中醫證型分布特征

CHB在中醫學中無相對應的病名，常常將其歸屬于 “脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”、“肝積”、“水腫”、“虛勞”等范疇，但通過此次流行病學調查可以看出，目前臨床上基本上稱之為“肝著”，由此說明CHB的中醫病名正趨于統一。多年來對于CHB中醫辨證分型方面的研究頗多，主要包括文獻研究和臨床經驗總結，近幾年已經開展了一些CHB臨床流行病學研究項目，但規范化、高質量的研究甚少，導致研究結論種類繁多、參差不齊。目前較權威的相關指南是《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識（2012）》[8]，它遵照循證醫學原則，通過分析1984年至2008年相關臨床研究文獻，對CHB中醫證型進行了規范，此項研究循證等級達到了(I-1)級。但該指南并沒有分析2008年以后的有關文獻資料，尤其是許多基于臨床流行病學調查的研究文獻，因而其結論有待進一步論證。本次基于大樣本、多中心流行病學回顧性病例調查的中醫證型分布特征研究結果與該指南基本一致，充分說明了此次研究的準確性，同時也在一定程度上對專家共識的該項結論進行了論證。

表5 CHB主要證型與病毒學指標的logistic回歸分析結果

3.2 CHB主要中醫證型與病毒學指標的相關性分析

國醫大師顏德馨教授[9]認為疫毒伏留血分是CHB發病的首要病因病機，其所涉及的疫毒即類似于西醫學中的病毒，而與CHB相關的血清病毒學指標主要有HBsAg、HBeAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和HBV DNA。根據CHB診斷標準，可分為HBeAg陽性和陰性兩種類型，而在HBeAg陰性患者中，可以出現HBeAb陰性和陽性兩種情況，而其余病毒學指標均為陽性。本研究中患者 HBsAg、HBV DNA、HbcAb均為陽性，HBsAb為陰性，故暫不在分析范圍內。Logistic回歸分析結果顯示：濕熱蘊結證以HBeAg（+）、HBeAb（-）和HBeAg（-）、HBeAb（+）兩種情況最多見，肝腎陰虛證常表現為HBeAg（-）、HBeAb（-），此外HBeAg陰性與肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證均有相關性，而HBeAb陰性亦常見于脾腎陽虛證患者。本項研究樣本量較大，且屬于回顧性病例調查，對于HBsAg、HBsAb、HBV DNA等指標的定量值缺乏完整資料，因此有待于進行各項病毒學指標具體定量值的logistic回歸分析研究，進一步完善研究結果，為CHB的客觀化辨證提供理論依據。

[1]呂文良，李 檣，姚乃禮，等.慢性乙型肝炎中醫辨證現狀及辨證方法探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2002（8）：651-652.

[2]劉 茹，孫建光，王偉芹.慢性乙型肝炎中醫辨證分型與客觀指標關系的研究現狀[J].中西醫結合肝病雜志，2012(2)：126-129.

[3]楊廣棟，呂文良，陳蘭羽，等.慢性乙型肝炎中醫證候研究進展[J].中華中醫藥學刊，2012(9)：2 071-2 073.

[4]鮑昌俊.橫斷面調查的設計與分析中應注意的問題[J].江蘇預防醫學，2007，18(2)：83-84.

[5]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志，2011，19(1)：13-24.

[6]中華傳染病與寄生蟲病學會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，1991，9(1)：57-59.

[7]胡冬青.慢性乙型病毒性肝炎中醫證候學研究現狀[J].山東中醫雜志，2009，28（3）：211-212.

[8]中華中醫藥學會內科肝膽病學組、中國中西醫結合學會肝病專業委員會、世界中醫藥聯合會肝病專業委員會等.慢性乙型肝炎中醫診療專家共識 (2012年1月)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28 (3)：164-168.

[9]顏德馨.中華名中醫治病囊秘.顏德馨卷[M].上海：文匯出版社，1999：16.

（本文編輯 馬 薇）

The TCM Syndrome Distribution Characteristic of 1868 Chronic Hepatitis B Patients and the Correlation Analysis with Virology Indices of Serum by Logistic Regression

MAO Guo1,CAI Guangχian2*,CHEN Bin3*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.Key Chinese Internal Medicine Laboratory of the Ministry of Education Established by Provincial and Ministerial Departments,HUCM,Changsha,Hunan 410007,China;
3.Department of Hepatology,the First Affiliated Hospital of HUCM,Changsha, Hunan 410007,China)

ObjectiveTo analyzeTCM syndromedistribution characteristicofChronicHepatitis B(CHB)by clinical epidemiology method,and explore the correlation between main TCM syndro me types of CHB and virology indices of serum. Methods The distribution characteristic of TCM syndromes of 1868 cases were retrospectively analyzed based on polycentric and large cross-sectional survey method,and using binary stepwise logistic regression by SPSS 19.0 Software to analyze the correlation.Results There were six familiar syndrome types ofCHB:Liverdepression-spleen deficiency syndrome (LDSDS,42.3%), Damp-hotaccumulate knot syndrome(DHAKS,23.1%),Stagnationof theLiver-Qisyndrome (SLS,11.9%),Yin deficiency of liver-kidney syndrome(YDLS,5.7%),Blood stasis syndrome(BSS, 5.3%)and Yang deficiency of spleen-kidney syndrome(YDSS,3.4%);HBeAg was positively related with DHAKS(OR=9.010 P<0.01),it showed negative correlation with SLS(OR=0.335 P<0.01),YDLS(OR=0.215 P<0.01),BSS (OR=0.506 P<0.05)and YDSS(OR=0.111 P<0.01); HBeAb showed positive correlation with DHAKS(OR=3.489 P<0.01),and negatively correlated with YDLS(OR=0.356 P<0.01),YDSS(OR=0.108 P<0.01).Conclusion The most common TCM syndrome type wasliverdepression-spleen deficiency.TCM syndrome typesofCHB has the correlation with virology indices of serum.

chronic hepatitis B;traditionalChinese medicine;syndrome distribution virology indices;logistic regression

R512.62

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.04.008.024.05

2014-02-12

湖南省科技廳課題（2011FJ3216）。

毛 果，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫內科學。

*蔡光先，男，教授，博士研究生導師，E-mail：hzp0429@yahoo.com.cn；陳斌，男，主任醫師，醫學博士，教授，碩士研究生導師，

E-mail：chenbin0410@126.com。