刺絡放血療法治療痤瘡隨機對照研究的meta分析*

杜玉茱，賈春生，石 晶，王建嶺，孫彥輝，李曉峰，張選平，張 莘，劉 新，張曉旭，崗衛娟

(1.河北醫科大學中醫學院，石家莊 050091;2.河北中醫學院，石家莊 050091;3.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，相當于中醫的“肺風粉刺”，多發于青春發育期，好發于面部、上胸部及背部等皮脂腺豐富的部位。其早期基本損害是粉刺，表現為白頭粉刺和黑頭粉刺，隨著病程的發展可出現炎性丘疹、膿皰，嚴重者甚至出現結節、囊腫、瘢痕等損害[1]，常反復發作，遷延難愈，愈后易遺留疤痕，嚴重影響患者容貌及身心健康。本研究著眼于已發表的有關刺血療法治療痤瘡的文獻資料，通過手工檢索及嚴格篩選、納入后進行meta分析，以獲得的客觀論證刺血療法治療痤瘡的有效性是否可靠。

1 資料與方法

1.1 文獻資料檢索

1.1.1 文獻檢索來源 文獻資料來源于中國學術文獻總庫(CNKI，包括中國期刊全文數據庫、重要會議全文數據庫、碩博學位論文數據庫)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)及萬方數據庫。收集以上數據庫中年限為1949年1月1日至2012年6月30日所有已發表的相關文獻。

1.1.2 文獻檢索方法 電子檢索以上數據庫，發表時間選擇1949年1月1日至2012年6月30日。檢索主題詞共2組，第1組檢索詞為“痤瘡”、“粉刺”，組內關鍵詞間使用“或(or)”關系式;第2組檢索詞為“放血”、“刺血”、“刺絡”，組內各關鍵詞間使用“或(or)”關系式，2組檢索詞間使用“和(and)”關系式。

1.2 文獻資料采集

1.2.1 納入標準 研究對象確診為“痤瘡”的患者，有明確診斷(納入)標準(年齡、性別、病程、病例來源不限)和療效評價標準;文獻研究類型為隨機對照試驗研究(RCT)或臨床對照試驗研究(CCT)，語種不限;(原始文獻治療組以刺絡放血療法為主(可配合拔罐或其他輔助治療措施)，對照組治療方法為不同于刺絡放血的其他療法;結局指標為總有效率。

1.2.2 排除標準 藥源性痤瘡、職業性痤瘡以及其他基礎疾病伴隨痤瘡的刺絡放血療法研究;刺絡放血療法為輔助療法或療法相同只是比較不同放血部位的療效;個案或專家經驗;動物試驗;重復發表的文獻;綜述性文獻。

1.3 文獻篩選

按照既定納入和排除標準對所有已下載的原始文獻進行篩選，首先通過閱讀所得文獻題目及摘要進行粗篩，以排除明顯不符合納入標準的研究，繼而針對剩余研究仔細閱讀全文，以確定其是否真正符合納入研究的標準。至少由兩位研究者交叉核對納入研究的結果，對存在分歧而難以確定是否納入的研究可通過討論或由第三位研究者決定其是否納入。

1.4 文獻質量評價

應用Jadad評分量表對納入文獻的方法學質量進行評估。Jadad評分量表[2]包括隨機、盲法、退出或失訪三大類。具體評分標準如下:提及隨機方案得1分，通過計算機產生的隨機序列或隨機數字表產生的序列得2分;試驗僅提及采用雙盲法得1分，描述實施雙盲的具體方法并被認為是恰當的得2分;對退出和失訪的病例數和退出理由進行詳細描述的得1分，總分為5分。根據上述評分標準，對各獨立研究進行質量評估，0～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。

1.5 文獻數據提取

設計并建立所需研究基本信息的數據提取表，對符合納入標準的研究(排除0分低質量研究)，提取以下資料和數據:作者、發表年代、病例數(試驗組和對照組)、研究設計方案(隨機方法)、方法學內容(隱蔽分組和盲法)、干預措施及方法(試驗組和對照組)、結局指標、研究結果、療程及隨訪等。如果所需資料不全，盡可能與原作者聯系以取得詳細信息。

1.6 統計學方法

采用Cochrane國際協作組織提供的 Review Manager 5.1軟件進行統計分析，首先對納入的研究進行異質性檢驗。若檢驗結果為P＞0.10則使用固定效應模型(fixed effect model)計算合并統計量;若P＜0.10則根據導致異質性的原因采用亞組分析(subgroup analysis)進行合并統計量的計算，若其仍有異質性時，使用隨機效應模型(random effect model)計算合并統計量。此外，納入研究的異質性大小可用I2來衡量，I2＜50%則其異質性可以接受。

計量資料采用權重均數差(weight mean difference，WMD)為其合并統計量，計數資料采用比值比(odds ratio，OR)及其 95%CI(confidence interval，CI)表示其合并統計量。利用統計軟件繪制森林圖(forest plot)，觀察其合并統計量是否具有統計學意義。利用統計軟件繪制漏斗圖(funnel plot)，觀察納入研究是否存在偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

按前文所述檢索主題詞及關系式手工檢索，共獲得有關刺絡放血療法治療痤瘡的文獻393篇，其中中文文獻384篇，英文文獻6篇，日文文獻3篇。

2.2 納入情況

按既定納入和排除標準進行篩選后，進一步閱讀全文，排除368篇不符合標準的文獻，經jadad評分量表進行方法學質量評價后，另排除不具有比較價值的0分文獻7篇，最終納入18項符合標準的關于刺絡放血療法治療痤瘡的隨機對照試驗研究，其中 期 刊 文 獻 15 篇[3，4，6～15，18～20]，學位論文3篇[5，16，17]，且均為中文文獻，發表時間為 2001 ～2011年。18項研究納入患者共計1656例，其中治療組888例，對照組768例。

2.3 納入研究質量評價結果

2.3.1 jadad評分結果 表1顯示，采用jadad評分量表對納入的18項研究進行評估，結果顯示僅有1項[16]為高質量研究，得分為 3分，其余 17項[315，17～20]均為低質量研究，其中6項研究[5，10 ～12，17，20]得 2 分，11 項研究[3，4，6 ～9，13 ～15，18，19]得 1分。

表1 納入研究jadad評分結果

2.3.2 基線均衡性 18項研究中有8項研究[3，6，7，9，10，13～17，19]基線均衡性未描述，其余 10 項研究[4，5，8，11，12，15～18，20]基線均衡性一致，治療組與對照組在年齡、性別、病情輕重及病程等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組與對照組的干預措施具有可比性。

2.3.3 隨機及盲法 18項研究均提到隨機分組，其中 6 項研究[10～12，16，17，20]分組采用隨機數字表法，另 12 項研究[3～9，13～15，18，19]則只強調隨機分配，并未提及具體隨機方法。所有研究均未提及盲法設計。

2.3.4 退出及失訪 18項研究中只有2項研究[5，16]對退出病例及理由進行了詳細描述，其余均未提及退出及失訪情況。

2.4 納入研究的基本信息

2.4.1 數據提取結果 表2顯示，18項研究納入患者共計1656例，其中治療組888例，對照組768例，臨床療效判定均以皮損消退率作為測量指標，療效分級包括痊愈、顯效、有效和無效4級標準，總有效率作為結局指標包括基本痊愈率、顯效率及有效率之和。研究結果均為刺絡放血組總有效率優于非刺絡放血組。

表2 納入研究的基本信息

2.4.2 不良反應 3 項研究[5，17，20]明確提及未出現不良反應，另1項研究[14]報道刺絡放血組及對照組均出現不良反應，表現為輕度腹瀉、面部紅斑脫屑、口干、唇炎、鼻黏膜干燥，但2組口服藥物減量或停藥后癥狀減輕，故懷疑不良反應發生與基礎藥物的應用有關。其余 14 項研究[3，4，6～13，15，16，18，19]均未描述不良反應情況。

2.4.3 遠期療效與隨訪 僅有4項研究[10，13，16，19]提及具體隨訪時間及隨訪結果(治療組療效仍然優于對照組)，其中2 項研究[10，14]明確提及復發狀況，且均有明確數字表明治療組復發率低于對照組。另 16 項研究[3～9，11～13，15～20]均未描述復發情況。

2.5 統計分析結果

2.5.1 結局指標分析 以納入研究的總有效率作為結局指標，對18項研究進行meta分析，所得異質性檢驗結果 χ2=7.42，P=0.98，I2=0%，表明多個研究的統計量具有同質性，故使用固定效應模型(fixed effect model)計算合并統計量。

圖1顯示，OR合并=6.38，其95%CI=(4.22，9.66)，合并效應量的檢驗 Z=8.77，P ＜0.00001，表明治療組與對照組療效比較差異有統計學意義，刺絡放血組對痤瘡的治療效果優于非刺絡放血組。

圖1 刺絡放血療法治療痤瘡療效的meta分析森林圖

2.5.2 偏倚結果分析 圖2顯示，Meta分析所得漏斗圖，其圖形較對稱，可認為該研究的偏倚較小，但潛在的發表偏倚仍難以避免。

圖2 納入研究的漏斗圖

3 討論

當今社會競爭、生活壓力不斷增大，痤瘡的臨床發病率亦隨之增高，而各種抗生素、激素類藥物的應用效果并不理想。刺絡放血療法通過三棱針等針具刺破人體的穴位或淺表血絡，放出適量血液，以泄熱解毒、調和氣血、活血祛瘀、通經活絡、清熱開竅，從而調整人體臟腑，使臟腑和諧、治病祛疾。此法操作簡便、療效迅速且無毒副作用，因而廣泛用于痤瘡的臨床治療，加之課題組在刺灸法效應特異性[21]思路指導下建立了刺灸法數據倉庫(即根據刺灸法文獻的特點建立多個主題的數據庫，如毫針法、灸法等數據庫[22])，并利用數據挖掘技術對刺絡放血數據庫進行分析，亦得出痤瘡為刺絡放血療法的優勢病種之一。為刺絡放血療法治療痤瘡的有效性提供了循證醫學證據，也為痤瘡的臨床治療提供了思路和依據。

與刺絡放血療法優勢并存的一些問題和局限同樣不能忽略。首先，電子檢索刺絡放血治療痤瘡的文獻及符合納入標準的研究數量均不多，且納入的18項隨機對照研究方法學質量普遍不高，研究的設計、實施、報告等環節都存在產生偏倚的可能，加之潛在的發表偏倚等因素的影響，使得研究結果的可信度大打折扣。

循證醫學所支持的建立在嚴謹科學證據基礎之上的臨床實踐及決策是醫學發展的必然趨勢，而作為傳統經驗醫學代表的針灸學要做到與循證醫學接軌，從而創建符合自身發展的循證針灸學(即將循證醫學的方法與原理用于針灸的臨床實踐、醫療決策和科學研究等方面，強調對病人的針灸診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳研究證據、臨床專業知識技能及病人需求三者有機結合的基礎之上[23])，就必須大量符合循證醫學模式的大樣本、高質量、方法學規范化的隨機對照研究作為基礎，并結合傳統醫學的辨證施治原則，保證納入研究在證型、皮損程度、診斷標準、療效標準、放血部位及療程方面更加規范、統一和細化，確保各研究間的同質性良好，盡可能避免誘發偏倚因素的存在，這樣才能以更加準確的證據指導痤瘡治療的臨床決策及實踐。

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