右歸丸結合西藥治療強直性脊柱炎患者Th17相關因子的影響*

樸雪梅，吳香香，薛 鸞

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院風濕科，上海 200437)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及脊柱中軸關節的慢性炎癥性疾病，以脊柱僵硬并逐漸變為強直為特征[1]。以往的研究表明，遺傳和環境的聯合作用導致免疫系統失衡，炎癥反應失控是導致AS發生發展的主要原因[2]。AS患者免疫系統的失衡可以存在于多個層面，其中典型的特征就是 Th17 反應亢進[3，4]。

Th17細胞是一群十分重要的輔助性T細胞，其在分化上受 IL-23、IL-6 和 TGF-β 的調節[5，6]。以往的臨床研究發現，多種自身免疫性疾病患者存在Th17細胞反應亢進的現象[7，8]。動物實驗研究也證實，IL-17缺陷的小鼠對多種自身免疫性疾病具有抗性[9，10]。因此，Th17反應亢進是導致自身免疫性疾病發展的原因之一，在對AS進行治療時，若能糾正Th17反應的強度，將十分有助于疾病的緩解。

右歸丸出至于張仲景的《景岳全書·新方八陣》，具有溫補腎陽、填精益髓的功效，臨床上廣泛運用于腎陽不足、陰寒內盛疾病。以往的研究表明，右歸丸對AS具有較好的治療效果[11]，但其藥理學作用機制尚不明確。

本研究旨在確定右歸丸對AS的治療效果，同時通過觀察右歸丸對AS患者Th17反應的影響，為研究右歸丸的藥理學作用機制提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

60例AS患者均為2011年1月至2013年12月期間來我院就診的患者。AS的診斷標準為2009年ASAS公布的脊柱關節病分類標準中的AS診斷標準[12]。納入標準:診斷明確的AS患者;愿意參加本次臨床試驗的患者;年齡在16至65歲之間。排除標準:合并其他自身免疫性疾病患者;肝腎功能不全患者;血液系統疾病者;惡性腫瘤;近1個月內有感染性疾病者;在2周內接受過糖皮質激素以及慢作用抗風濕藥物者?；颊咴谥委熐耙约爸委熤芯M行C反應蛋白和血沉的檢測，并對其進行BASDAI評分[13]。

1.2 治療方法

患者進入研究后即按照隨機數字法將患者分為西藥治療組和中西醫結合治療組。西藥治療組的治療方案為西樂葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)，中西醫結合治療組的治療方案為西樂葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)+右歸丸(每天1劑)。右歸丸組成:熟地12 g，炒山藥12 g，枸杞子 12 g，鹿角膠 12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，山茱萸6 g、當歸9 g，肉桂、制附子各6 g。水煎服每日1劑。最終有28例患者進入西藥治療組，28例患者進入了中西醫結合治療組。研究對象在治療過程中均未接受糖皮質激素和其他慢作用抗風濕藥物、消炎鎮痛類藥物。

1.3 細胞因子檢測

于患者接收治療前抽取靜脈血液5 ml，待其自然凝固后以3000 r/min的速度離心10 min，之后吸取血清置于－80℃保存。在患者接受治療3個月后，采用同樣的方法收集患者血清用于檢測細胞因子。IL-6、IL-23、IL-17和 TGF-β的檢測采用 ELISA法，試劑盒購自eBioscience公司。檢測過程參考生產商的操作說明書進行。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象基本特征

表1顯示，進入本次研究AS患者的BASDAI評分為5.6±1.4分。健康個體和AS患者在年齡和性別構成比上的差異無統計學意義(P＞0.05)。AS患者的血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)較健康個體明顯增高(P＜0.05)，Th17相關細胞因子(IL-17、IL-6、TGF-β和IL-23)的濃度也較健康個體明顯增高。

表1 研究對象的基本特征

2.2 西藥治療和中西醫結合治療對患者臨床特征的影響以及比較

按照隨機數字法將患者分為2組后，其臨床特征之間的差異無統計學意義，表明2組患者的基線特征具有可比性。我們發現，單純西藥治療或中西醫結合治療均可以緩解患者病情，表現在經過治療后患者的CRP、ESR以及BASDAI評分明顯降低(P＜0.05)。但經過中西醫結合治療后，患者上述指標的降低幅度更大(P＜0.05)。

表2 右歸丸對患者臨床特征的影響

單純西醫治療或中西醫結合治療均可以削弱Th17反應的強度，表現在其可以降低除TGF-β以外的Th17相關細胞因子(IL-17、IL-6和IL-23)濃度。但Th17相關細胞因子濃度在中西醫結合治療組中降低幅度更大。無論是單獨西醫治療還是中西醫治療，均對患者的TGF-β無明顯影響(P＞0.05)。

3 討論

《黃帝內經》中有關“腎痹”、“骨痹”的論述，頗多與AS有相似之處，可以看作是中醫學對本病認識的先驅。腰、骶、脊背、髖、臀等AS的主要侵犯部位，雖為眾多經脈循行所經之域，但主要是足少陰腎經、足太陽膀胱經、督脈絡屬部位，尤與腎經關系密切。AS患者常怕風怕涼，喜多加衣，遇風寒潮濕疼痛加重，遇溫熱則疼痛減輕，且脊柱及椎旁軟組織逐漸鈣化、骨化而最終強直，這符合寒邪易傷陽氣、寒性凝滯的特點，即所謂“陰盛則寒”、“陰盛則陽病”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！备鶕陨喜∫虿C，臨床上治療AS的中藥云集了大量補腎壯骨、溫陽散寒的藥味，應用療效頗佳，其中右歸丸為治療AS的經典方劑，方以溫腎陽為主，肝、脾、腎陰陽兼顧，陰中求陽，陽得以歸源，以達到溫補腎陽壯骨強腰的功效。

Th17反應亢進是眾多自身免疫性疾病的典型特征，也是促進自身免疫性疾病發展的因素[7，8]。若能從細胞分化、發育到活化的各個層面控制Th17反應的強度，則可能緩解患者的病情，這已是當前自身免疫性疾病免疫干預治療領域的研究熱點之一，是其治療自身免疫性疾病的希望所在。

本研究首先比較了健康個體和AS患者外周血Th17相關的細胞因子濃度，發現AS患者Th17相關的細胞因子濃度較健康個體明顯增高，這與以往的研究結論[4，14]基本一致，表明 AS和其他自身免疫性疾病一樣，其發生或發展與Th17反應亢進密切相關。隨后我們進一步分析了藥物治療對Th17相關細胞因子的影響。我們發現，以西樂葆和柳氮磺吡叮組成的西藥能降低AS患者外周血Th17相關的細胞因子水平，緩解患者病情，但在西藥治療的基礎上輔之以右歸丸，其療效和降低Th17的反應能力也明顯強于單獨西醫治療。這一結果一方面說明中西醫結合治療AS可以取得較好的效果，另一方面也提示右歸丸治療AS與其抑制Th17反應的效應有關。

總之，本研究發現了在西樂葆和柳氮磺吡叮的基礎上輔之以右歸丸治療AS，可以降低Th17反應的強度，對AS也有較好的療效。因此，由右歸丸和西樂葆、柳氮磺吡叮組成的治療方案是治療AS的有效措施，值得臨床推廣。

[1]Tam LS，Gu J，Yu D.Pathogenesis of ankylosing spondylitis[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6(7):399-405.

[2]黃烽，楊春花.強直性脊柱炎臨床及免疫發病機制的研究進展[J].中國免疫學雜志，2001，17(6):281-285.

[3]李秀娟，黃勝起，鄭輝，等.流式細胞術分析外周血輔助性T17細胞在強直性脊柱炎患者外周血的表達及其意義[J].中華風濕病學雜志，2011，15(2):116-118.

[4]王新衛，林智明，廖澤濤，等.IL-23與IL-17在強直性脊柱炎患者中表達的初步研究[J].中國免疫學雜志，2009，25(3):266-270.

[5]莊園，鄒全明.Th17:新興的輔助T細胞[J].細胞與分子免疫學雜志，2008，24(9):935-938.

[6]韓根成，沈倍奮.Th17細胞分化，調節及效應研究進展[J].生物化學與生物物理進展，2008，35(2):117-123.

[7]李志，楊婷婷，徐維家.CD4+T淋巴細胞與自身免疫性疾病的關系研究進展[J].國際檢驗醫學雜志，2013，33(23):2891-2894.

[8]張毅，儲以微.Th17與自身免疫病[J].復旦學報 (醫學版)，2008，35(1):145-147.

[9]Nakae S，Nambu A，Sudo K，et al.Suppression of immune induction of collagen-induced arthritis in IL-17-deficient mice[J].J Immunol，2003，171(11):6173-6177.

[10]施沛青，朱書，錢友存.IL-17的信號傳導及功能研究[J].中國細胞生物學學報，2011，33(4):345-357.

[11]姜坤.中西醫結合治療強直性脊柱炎臨床觀察[J].中國中醫急癥，2006，15(8):857-858.

[12]Sieper J，Rudwaleit M，Baraliakos X，et al.The Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS)handbook:a guide to assess spondyloarthritis[J].Ann Rheum Dis，2009，68 Suppl 2(ii1-44.

[13]Garrett S，Jenkinson T，Kennedy LG，et al.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis:the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheumatol，1994，21(12):2286-2291.

[14]梅楊，高靜，潘發明，等.強直性脊柱炎患者Th17/Treg相關細胞因子的研究[J].安徽醫科大學學報，2011，46(3):269-272.